AREsp 1942424 - DECISAO

DECISÃO Trata-se de agravo interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. contra a decisão que inadmitiu recurso especial. O apelo extremo, com fundamento no artigo 105, III, "a", da Constituição Federal, insurge-se contra o acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, assim ementado: "APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE URGÊNCIA. ACIDENTE PESSOAL. PERÍODO DE CARÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. FIXAÇÃO DO QUANTUM EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). INVERSÃO DO ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. APELO PROVIDO. À UNANIMIDADE. 1. O autor, um dia após firmar o contrato para prestação de serviço de assistência de saúde com a operadora ré, sofreu um acidente doméstico que resultou em fratura no seu cotovelo direito. Após realizar os exames pré-operatórios, recebeu a negativa para realização da cirurgia prescrita pelo médico por não haver cumprido a carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias para o procedimento. 2. In casu, apesar de marcada a cirurgia na guia de solicitação como de caráter "eletivo", há prova indicativa da urgência, fato que chama à incidência da carência de 24 (vinte e quatro) horas, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei 9.656/98 e do art. 2º, parágrafo 3º da Resolução CONSU nº 13/1998. 3. De acordo com o artigo 35-C da Lei n.º 9656/98 é obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais. O próprio site da ANS confere ao exato caso do autor (fratura causada por uma queda) exemplo do referido acidente. 4. O consumidor não tem controle sobre acidentes ou situações emergenciais, de modo que admitir carência tão longa implica, na prática, em esvaziar o conteúdo do contrato e frustrar a sua finalidade. Nesse ser assim, revelou-se manifestamente ilícita a negativa de internamento pela demandada. 5. A jurisprudência do STJ vem reconhecendo que a recusa indevida à cobertura médica é causa de danos morais, pois agrava o contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo segurado. Indenização fixada, seguindo os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 6. Inversão do ônus da sucumbência. 7. Apelo provido. Decisão unânime" (fls. 157/158, e-STJ). Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (fls. 172/177, e-STJ). No especial, a recorrente aponta violação dos arts. 12, V, "b" e "c" e 35-C da Lei nº 9.656/1998; 373, I, do Código de Processo Civil de 2015 e 186, 188, I, 407 e 927 do Código Civil, argumentando, em síntese, que não foi demonstrada situação de urgência ou emergência que justificasse a redução dos prazos de carência contratual. Afirma que "o Recorrido não apresentava um estado de urgência e emergência, tal como definido na Lei 9656/98, visto que não há qualquer menção a risco imediato de vida ou mesmo de lesões irreparáveis" (fl. 188, e-STJ) Aduz, também, que "restaram inequivocamente demonstrados em face da fragilidade das provas apresentadas pela parte adversa, sendo certo que o Recorrido não se desincumbiu de seu encargo probatório, visto que suas alegações não podem servir de elemento fidedigno de prova a ensejar a condenação da recorrente. Destarte, o Recorrido não se desincumbiu a contento de seu encargo probatório relativamente ao dano moral suscitado, assim, o acórdão publicado viola o disposto no art. 373, I do CPC, já que as assertivas aduzidas pela parte adversa carecem de comprovação" (fl. 190, e-STJ). Sustenta que agiu no exercício regular de direito, cumprindo o contrato e a lei, inexistindo ato ilícito. Defende, por fim, que o termo inicial da incidência dos juros e correção monetária deve ser a data da decisão que fixou a indenização. Não foram apresentadas contrarrazões. O Presidente do tribunal de origem inadmitiu o recurso especial, dando ensejo à interposição do presente agravo. É o relatório. DECIDO. Ultrapassados os requisitos de admissibilidade do agravo, passa-se ao exame do recurso especial. O acórdão impugnado pelo recurso especial foi publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). A irresignação não merece prosperar. Verifica-se que a Corte estadual decidiu em conformidade com a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça, atraindo a incidência da Súmula nº 568/STJ. Ademais, diante das premissas fáticas estabelecidas no acórdão, a reforma do aresto demandaria o reexame de matéria fático-probatória, providência inviável em recurso especial, haja vista o óbice da Súmula nº 7/STJ. Nesse sentido: "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. ALEGAÇÕES GENÉRICAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 284 DO STF. RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. FRAUDE. NÃO OCORRÊNCIA. REEXAME. SÚMULA 7 DO STJ. 1. Apresenta-se deficiente a fundamentação do recurso especial em que a alegação de ofensa ao art. 1.022 do CPC se faz de forma genérica, não havendo a demonstração clara dos pontos do acórdão que se apresentam omissos, contraditórios ou obscuros. 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência. 3. "Não se limita a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Precedentes." (AgInt no AgInt no AREsp 1458340/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/10/2019, DJe 30/10/2019) 4. O Tribunal de origem, amparado no acervo fático-probatório, concluiu que o quadro de saúde da beneficiária era de conhecimento da operadora do plano de saúde, não havendo omissão quanto à doença preexistente. Desse modo, insindicável a conclusão do Tribunal por esta Corte Superior, ante o óbice da Súmula 7/STJ. 5. Agravo interno não provido" (AgInt no AREsp 1.571.523/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 18/03/2021). "PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 182 DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. ACÓRDÃO RECORRIDO. CONTRADIÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. INTERNAÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA RECONHECIDA. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. PERÍODO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. SÚMULA N. 597 DO STJ. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. SÚMULA N. 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. A contradição que dá ensejo a embargos de declaração é a interna, isto é, entre proposições do próprio julgado, e não entre o julgado e as razões da parte. 2. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 2.1. O Tribunal de origem afirmou que, quando da recusa de internação pelo plano de saúde, o autor se encontrava em estado de emergência médica e que, em tal quadro clínico, foi obrigado a procurar, sem auxílio algum da operadora do plano, leito disponível para atendimento na rede pública de saúde. A alteração das conclusões do julgado demandaria o reexame da matéria fática, o que é vedado em sede de recurso especial. 3. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ). 4. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis (AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020). Aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 5. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo nos próprios autos" (AgInt no AREsp 1.657.633/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 14/08/2020 - grifou-se). "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. EXAMES DE IMAGEM REALIZADOS EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. REFORMA DO ACÓRDÃO RECORRIDO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS NºS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. O Tribunal estadual, com arrimo no acervo fático-probatório da causa, concluiu que foi indevida a recusa do plano de saúde à realização, em situação de emergência, de exames de imagem em paciente idosa com diagnóstico de cálculo biliar. 3. A pretensão de alterar tal entendimento, considerando as circunstâncias do caso concreto, demandaria a interpretação de cláusulas contratuais e o reexame de matéria fático-probatória, o que não se admite em âmbito de recurso especial, conforme dispõem as Súmulas nºs 5 e 7 do STJ. 4. Agravo interno não provido" (AgInt no AREsp 1.797.869/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/05/2021, DJe 13/05/2021). "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. COBERTURA DE EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. 2. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005). 3. Agravo interno não provido" (AgInt no AgInt no AREsp 1.640.198/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 28/04/2021 - grifou-se). "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ARTIGO 6º DA LINDB. CARÁTER CONSTITUCIONAL. IMPOSSIBILIDADE DE APRECIAÇÃO. RESPONSABILIDADE. COBERTURA. PROCEDIMENTO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. INDENIZAÇÃO. DANOS MORAIS. VALOR. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REVISÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. CITAÇÃO. (..) 5. A jurisprudência desta Corte se firmou no sentido de que, sendo a hipótese apreciada de responsabilidade contratual, como no caso em tela (plano de saúde), o termo inicial dos juros de mora na condenação por dano moral é a data da citação. 6. Agravo interno parcialmente provido" (AgInt no AREsp 795.057/MG, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/08/2017, DJe 15/08/2017). "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PEDIÁTRICA. AUSÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO. REEMBOLSO DOS HONORÁRIOS MÉDICOS. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL RECONHECIDO. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. CITAÇÃO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "O termo inicial dos juros de mora na indenização por dano moral decorrente de recusa ilegal de cobertura de plano de saúde é a data da citação da empresa" (AgRg no AREsp 297.134/MG, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 18/02/2014, DJe de 26/02/2014). 2. Agravo interno provido para determinar que os juros moratórios incidam a partir da citação" (AgInt no REsp 1.895.721/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 31/05/2021, DJe 01/07/2021). Ante o exposto, conheço do agravo para negar provimento ao recurso especial. Na origem, os honorários advocatícios foram fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, os quais devem ser majorados para 15% (quinze por cento) em favor do advogado do recorrido, observada a assistência gratuita, se for o caso. Publique-se. Intimem-se.