AREsp 2551746 - DECISAO

DECISÃO Trata-se de agravo em recurso especial interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra decisão que inadmitiu recurso especial com fundamento nas Súmulas n . 5, 7 e 83 do STJ e na prejudicialidade da análise da divergência jurisprudencial em razão dos óbices adotados com relação à alínea a do permissivo constitucional. Alega a agravante que os pressupostos de admissibilidade do recurso especial foram atendidos. O recurso especial, fundado no art. 105, III, a e c, da Constituição Federal, foi interposto contra acórdão prolatado pelo Tribunal de Justiça do Estado do Ceará em apelação nos autos de ação declaratória de existência de relação jurídica obrigacional com indenização por danos materiais e morais. O julgado foi assim ementado (fl. 656): DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA. COVID-19. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL NÃO EXAURIDA. ABUSIVIDADE. PRAZO LEGAL MÁXIMO DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS PARA COBERTURA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. ART. 12, V, "C", e 35-C, DA LEI Nº9.656/98. SÚMULAS Nº 302 E 597 DO STJ. MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. A controvérsia recursal consiste na revisão da decisão monocrática proferida por esta Relatoria, na qual neguei provimento à Apelação Cível interposta pelo plano de saúde e dei parcial provimento ao recurso interposto pela consumidora, a fim de manter a condenação da agravante na obrigação de fazer e majorei o valor dos danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais). 2. Os casos de emergência, entendidos como os que implicam risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, ou de urgência, compreendidos como os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações do processo gestacional, submetem-se a prazo legal de carência de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas a partir da contratação (arts. 12, V, alínea "c" e 35-C, da Lei nº 9.656/98). 3. Consideram-se abusivas as cláusulas contratuais que preveem carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de urgência e emergência ultrapassado o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas da data da contratação e limitação no tempo de internação hospitalar (Súmulas nº 302 e 597 do STJ). 4. Emergência da internação hospitalar incontroversa. Covid-19. Prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas satisfeito pelo marido da agravada. Inexistência de justificativa plausível à negativa pelo plano de saúde ou de razões que ensejassem a reforma da sentença que determinou a cobertura da prefalada internação, na forma da prescrição médica. 5. O valor indenizatório de R$ 10.000,00 (dez mil reais) arbitrado na decisão recorrida se revela proporcional e suficiente a reparar o dano moral sofrido pela agravada, com a morte posterior do marido, tendo em vista que foi fixado de forma razoável para reparar os danos decorrentes da negativa indevida do plano de saúde. 6. Recurso conhecido e não provido. Nas razões do recurso especial, alega a parte recorrente, além de dissídio jurisprudencial, violação dos seguintes artigos: a) 12, V, b da Lei n. 9.656/1998, afirmando que é permitida às operadoras dos planos de saúde a estipulação do período de carência de 180 dias para os casos de cirurgia e exame complexos e que não recusou o atendimento de urgência nas 12 primeiras horas; b) 10, § 4º, e 35-C, parágrafo único, da Lei n. 9.656/1998, 2º e 3º da Lei n. 9.961/2000 e 2º, parágrafo único, da CONSU n. 13/1998, pois é lícita a estipulação dos períodos de carência e a caracterização de urgência e/ou emergência não afasta o cumprimento dos referidos prazos nem o delimita a 24 horas da contratação do plano. Além disso, a amplitude das coberturas das operadoras dos planos de saúde é regulada por normas editadas pela ANS, tal como a CONSU n. 13/1998, que estabelece que devem ser garantidas as 12 primeiras horas de atendimento ambulatorial; c) 51, IV, e 54, § 3º, do CDC e 16, VI, da Lei n. 9.656/1998, pois não há vedação à inclusão de cláusula contratual limitativa, que está escrita de forma objetiva e direta e não coloca o consumidor em desvantagem exagerada; d) 186, 187, 188, I, e 944 do CC, visto que não é devida a indenização por danos morais, já que agiu no exercício regular do direito, uma vez que o cumprimento do período de carência não se configura como ilícito, tendo sido prestado atendimento à parte autora. Destaca que não foi demonstrado agravamento da enfermidade e não há prova de piora no quadro clínico. Afirma também a desproporcionalidade do quantum indenizatório; e) 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, porquanto não se trata de caso de reembolso dos valores despendidos pela recorrida na forma particular, pois ainda não havia cumprido o período de carência. Requer o provimento do recurso para reforma do acórdão ou, alternativamente, para afastamento da indenização por dano moral e material. É o relatório. Decido. O recurso não merece prosperar. A controvérsia tem origem em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais em que a parte autora, falecida no curso da demanda, pleiteou o fornecimento de tratamento de saúde, bem como a indenização por danos morais e materiais em decorrência de recusa da operadora do plano de saúde de cobertura de internação em situação de urgência, por estar em curso o prazo de carência. Na sentença, o Juízo de primeiro grau condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais à sucessora da autora, tendo em vista a recusa de internação conforme a prescrição médica, em caso de urgência, para o tratamento de infecção por coronavírus (covid-19), ao fundamento de que estava em cumprimento de período de carência contratual. Também houve condenação por danos materiais, diante dos recursos financeiros próprios utilizados para o tratamento. O Tribunal de origem majorou o valor a ser pago pelos danos morais para R$ 10 mil, mantendo a sentença nos demais termos. Concluiu ser obrigatória a cobertura do tratamento, pois tratava-se de caso de urgência/emergência, sendo devida a condenação aos danos morais e materiais. I - Da cobertura do plano de saúde em casos de urgência/emergência A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora. Nesse sentido: AgInt no AREsp n. 1.994.842/AP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 13/6/2022, DJe de 21/6/2022; AgInt no AREsp n. 1.942.424/PE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 6/6/2022, DJe de 10/6/2022. Registre-se ainda que esta Corte já sedimentou o entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que, em casos de urgência ou emergência, limita o período de internação ao período de 12 horas ou prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou urgência quando ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, conforme disposto nas Súmulas n. 302 e 597 do STJ. A propósito: AgInt no AREsp n. 2.431.066/MA, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/5/2024, DJe de 4/6/2024; AgInt no REsp 2.025.038/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023; AgInt no AREsp n. 1.865.595/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 29/11/2021, DJe de 9/12/2021; AgInt no AREsp n. 1.989.828/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 6/6/2022, DJe de 9/6/2022. No caso, o Tribunal de origem manteve a sentença, que concluíra ser injusta a negativa de cobertura de internação para tratamento de covid-19, com base em cláusula de período de carência, tendo em vista a recomendação médica de internação com urgência. A propósito, confira-se trecho do julgado (fls. 660-661): De acordo com o relatório médico, o paciente foi diagnosticado com coronavírus em 09/03/2021 e em 12/03/2021 foi solicitado seu internamento em leito, com urgência, em razão do risco de agravamento rápido da doença, por apresentar complicações, e, mesmo após a internação, assegurada liminarmente por decisão interlocutória proferida na origem, o consumidor faleceu em 02/04/2021. O plano de saúde negou a autorização da internação na via administrativa, sob o fundamento de que o período de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias ainda não havia terminado, conforme a cláusula 10.1, item "d", do ajuste firmado entre as partes (fls.49 do recurso principal). Sobre o tema, é cediço que os casos de emergência, entendidos como os que implicam risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, ou de urgência, compreendidos como os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações do processo gestacional, submetem-se a prazo legal de carência de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas a partir da contratação (arts. 12, V, alínea "c" e 35-C, da Lei nº 9.656/98). .. Desta feita, considera-se abusiva a cláusula do ajuste suscitada pela agravante, a qual somente admite internação de emergência após o cumprimento do prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência contratual, devendo, portanto, ser desconsiderada para o caso em comento. Assim, sendo incontroversa a emergência da internação hospitalar do paciente, posto que expressamente declarada na solicitação médica, e satisfeito o prazo legal de 24 (vinte e quatro) horas de carência contratual, não antevejo nenhuma justificativa plausível à negativa pelo plano de saúde ou que ensejasse a reforma da acertada sentença que determinou a cobertura da prefalada internação, na forma da prescrição médica. Assim, o Tribunal de origem decidiu em sintonia com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o que atrai a aplicação da Súmula n. 83 desta Corte. Ademais, para infirmar as conclusões do acórdão recorrido acerca da urgência do tratamento, seria imprescindível o reexame de provas, o que é inadmissível em recurso especial, ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. Com relação aos arts. 2º e 3º da CONSU n. 13/1998, o recurso especial não é via adequada para análise de ofensa a portarias, circulares, resoluções, instruções normativas, regulamentos, decretos, avisos e outras disposições administrativas, por não se enquadrarem no conceito de lei federal. Nesse sentido: AgInt no REsp n. 1.880.145/SC, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 19/9/2022, DJe de 23/9/2022; e AgInt no AREsp n. 2.404.155/PR, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 27/11/2023, DJe de 30/11/2023. II - Da indenização por danos morais A respeito da indenização por danos morais, oportuno destacar que "o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/3/2020, DJe de 25/3/2020). A propósito, confiram-se também os seguintes precedentes: AgInt no REsp n. 1.980.863/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/8/2022, DJe de 17/8/2022; AgInt no AREsp n. 1.657.633/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 10/8/2020, DJe de 14/8/2020; e AgInt no REsp n. 1.968.696/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/5/2022, DJe de 25/5/2022. A Corte de origem concluiu que a recusa da operadora do plano de saúde em realizar a internação para tratamento pautada pelo período de carência foi abusiva, pois existia a prescrição médica em situação de urgência, razão pela qual devida a condenação por danos morais. Assim, estando o acórdão recorrido em sintonia com a jurisprudência do STJ, aplica-se ao caso a Súmula n. 83 do STJ. Ademais, para infirmar as conclusões do Tribunal a quo, seria necessário o reexame de provas, o que é incabível ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. Ressalta-se que o valor fixado pela instância ordinária a título de indenização por danos morais só é passível de revisão se for irrisório ou exorbitante, distanciando-se da devida prestação jurisdicional no caso concreto. Na espécie, a instância ordinária, apreciando o conjunto fático-probatório dos autos, concluiu que a fixação do quantum indenizatório em R$ 7 mil não repararia o dano moral sofrido pela agravada e majorou o valor para R$ 10 mil, considerando esse valor proporcional e razoável para reparar o dano moral suportado. Confira-se trecho do julgado (fls. 590): O valor indenizatório de R$ 7.000,00 (sete mil reais) arbitrado deve ser majorado para R$10.000,00 (dez mil reais), revelando-se o proporcional e o suficiente a reparar o dano moral sofrido pela autora, tendo em vista que o valor sentenciado não foi fixado de forma razoável para reparar os danos decorrentes da negativa da operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial, além de não se encontrar em consonância com a jurisprudência deste Tribunal de Justiça. Assim, uma vez não demonstrada a excepcionalidade capaz de ensejar revisão pelo STJ, o conhecimento do recurso especial implicaria reexame de questões fático-probatórias presentes nos autos, o que é inviável, conforme o enunciado da Súmula n. 7 desta Corte. III - Art. 12, V, da Lei n. 9.656/1998 A questão infraconstitucional relativa à violação do artigo acima, sob a alegação de que não seria devido o reembolso integral, mas sim nos limites contratuais das despesas, por estar a autora no período de carência, não foi objeto de debate no acórdão recorrido; nem mesmo foram opostos embargos de declaração para provocar o colegiado a manifestar-se a respeito do tema. Caso, pois, de aplicação da Súmula n. 282 do STF. Inexistindo referido debate na instância antecedente, o recurso especial não comporta conhecimento ante a incidência analógica da Súmula n. 282 do STF. IV- Arts. 10, § 4º, 16, VI, da Lei n. 9.656/1998 e 2º e 3º da Lei n. 9.961/2000 A questão infraconstitucional relativa à violação dos artigos acima não foi objeto de debate no acórdão recorrido; nem mesmo foram opostos embargos de declaração para provocar o colegiado a manifestar-se a respeito do tema. Caso, pois, mais uma vez, de aplicação da Súmula n. 282 do STF. Com relação à alegada ofensa ao art. 405 do CC, a deficiência na fundamentação recursal obsta o conhecimento do apelo extremo, pois, de sua leitura, não foi possível aferir de que maneira o acordão impugnado violou o dispositivo de lei federal indicado no recurso especial, inviabilizando a compreensão da controvérsia (Súmula n. 284 do STF). V - Divergência jurisprudencial Quanto ao apontado dissídio, a incidência das Súmulas n. 7 e 83 do STJ quanto à interposição pela alínea a do permissivo constitucional impede o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão. Nesse sentido: AgInt no AREsp n. 1.898.375/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022; AgInt no AREsp n. 1.824.877/RS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 26/10/2022, DJe de 3/11/2022; AgInt no AREsp n. 1.866.385/DF, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 16/5/2022, DJe de 18/5/2022; AgInt no AREsp n. 1.611.756/GO, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 1º/9/2022; AgInt no AREsp n. 1.724.656/DF, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 22/8/2022, DJe de 24/8/2022; AgInt no AREsp n. 1.763.512/MT, relator Ministro Teodoro Silva Santos, Segunda Turma, julgado em 27/5/2024, DJe de 3/6/2024; VI - Conclusão Ante o exposto, nego provimento ao agravo em recurso especial. Nos termos do § 11 do art. 85 do CPC, majoro, em 10% sobre o valor já arbitrado nas instâncias de origem, os honorários advocatícios em desfavor da parte ora recorrente, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos no § 2º do referido artigo e ressalvada eventual concessão de gratuidade de justiça. Publique-se. Intimem-se. EMENTA