AREsp 2759672 - DECISAO

DECISÃO Cuida-se de agravo (art. 1.042 do CPC/2015) interposto por JOSÉ EDUARDO PORTELLA ALMEIDA contra decisão que negou seguimento a recurso especial, fundamentado no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal. O apelo extremo, a seu turno, desafia acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, assim ementado (fls. 472-473 e-STJ): APELAÇÃO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. PRAZO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA NÃO COMPROVADA. ART. 35-C, DA LEI 9.656/98. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. 1. O Superior Tribunal de Justiça sumulou entendimento no sentido de que "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597). 2. O prazo máximo de atendimento, para procedimentos de urgência e emergência é de 24 horas, com afastamento do prazo contratual de carência. Contudo, na hipótese, sem desconsiderar o quadro clínico do apelante, não se verifica a situação de urgência ou emergência a compelir a cobertura assistencial, uma vez que não consta nos autos relatório médico que ateste tal condição, a justificar a internação de emergência/urgência, nos termos do art. 35-C, da Lei 9.656/98. 3. Ausente ato ilícito praticado pela parte ré/apelada, não cabe indenização por dano moral, nos termos do art. 186 c/c art. 927, ambos do Código Civil. 4. Recurso conhecido e não provido. Opostos embargos de declaração (fls. 486-490 e-STJ), esses foram rejeitados (fls. 512-523 e-STJ). Em suas razões de recurso especial (fls. 526-537 e-STJ), a parte recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais: (i) artigo 1.022, I e II, do Código de Processo Civil, sob a alegação da existência de omissão e contradição no acórdão recorrido acerca das matérias suscitadas nos embargos de declaração; e (ii) artigos 12, V, 35-C da Lei n. 9.656/1998; e 6º do Código de Defesa do Consumidor, sustentando, em suma, a ilegalidade da negativa de cobertura, eis que os procedimentos médicos solicitados ocorreram em estado de urgência ou emergência da parte autora, sendo cabível a inversão do ônus da prova, a fim de atribuir à operadora de plano de saúde provar o fato desconstitutivo do direito do autor. Contrarrazões às fls. 546-565 e às fls. 567-573 (e-STJ). Em sede de juízo provisório de admissibilidade (fls. 576-578 e-STJ), o Tribunal de origem inadmitiu o recurso especial, sob os seguintes fundamentos: a) inexistência de violação ao art. 1.022 do CPC; e b) aplicação do óbice da Súmula 7/STJ. Daí o agravo (fls. 582-594 e-STJ), buscando destrancar o processamento daquela insurgência, no qual a parte insurgente refuta os óbices aplicados pela Corte estadual. Contraminuta às fls. 600-619 e às fls. 621-625 (e-STJ). É o relatório. Decide-se. O presente recurso não merece prosperar. 1. Afasta-se, de início, a alegação de negativa de prestação jurisdicional. Não se verifica ofensa ao artigo 1.022, inc. II, do CPC/15 quando o Tribunal decide, de modo claro e fundamentado, as questões essenciais ao deslinde do feito. Ademais, não se deve confundir decisão contrária aos interesses da parte com negativa de prestação jurisdicional. Alegou a recorrente que o acórdão impugnado incorreu em contradição ao reconhecer que o atendimento inicial se deu no Pronto Socorro, mas, ao final, concluir que não houve situação de urgência/emergência. Aduziu, ainda, a existência de omissão do decisum embargado acerca da aplicação da inversão ônus da prova no caso dos autos. Todavia, conforme trecho a seguir citado, o Tribunal local tratou expressamente das questões essenciais ao deslinde da controvérsia. Confira-se (fls. 476 e-STJ): Na hipótese, sem desconsiderar o quadro clínico do apelante, não se verifica a situação de urgência ou emergência a compelir a cobertura assistencial, uma vez que não consta dos autos relatório médico que ateste o risco iminente de morte, a justificar a internação como sendo de emergência. Como bem ressaltado na sentença, "a emergência não pode ser presumida pelo simples atendimento inicial na triagem do setor de emergência do hospital, uma vez que, normalmente, é feito por profissionais sem o domínio completo da situação de saúde do paciente e não atende à competência legal para certificar a emergência, conferida ao médico assistente". Assim, o fato de o apelante ter sido atendido no pronto socorro não caracteriza, automaticamente, o seu atendimento como de emergência. Ao contrário, as anotações no seu prontuário demonstram que o paciente estava estável e que, após a realização de exames, a internação se deu por precaução. Ressalte-se, ainda, que o fato de constar o atendimento como de urgência/emergência, na guia de solicitação de internação enviada pelo Hospital para a Sul América (ID 53451116), não supre a exigência legal, quanto à necessidade de declaração do médico assistente sobre a situação de risco imediato de morte, o que não restou evidenciada nos autos. Não se vislumbra, portanto, elementos aptos a afastar a previsão contratual de prazo de carência para a internação. Ademais, ausente ato ilícito praticado pela parte ré/apelada, não cabe indenização por dano moral, nos termos do art. 186 c/c art. 927, ambos do Código Civil. E, quando do julgamento dos embargos de declaração, o órgão julgador complementou que (fls. 516-517 e-STJ): Contudo, os argumentos invocados pela parte foram fundamentadamente rejeitados no acórdão, o qual foi claro ao consignar que a internação não decorreu de situação de emergência, mas por precaução, razão pela qual a recusa de autorização pelo plano de saúde não se mostrou ilícita, uma vez que o segurado se encontrava em período de carência. (..). Ademais, no que tange à alegada omissão na análise do art. 6º, VIII, do CDC, tem-se que a inversão do ônus da prova não afasta o dever de o autor comprovar, minimamente, os fatos constitutivos do seu direito. No caso, consoante consignado no acórdão, os documentos apresentados afastam a alegada situação de urgência/emergência, porquanto, repita-se, a solicitação de internação se deu por precaução. Verificam-se, assim, inexistentes os vícios apontados no acórdão embargado, visto que as alegações aduzidas pelo embargante foram fundamentadamente rejeitadas na decisão embargada. Como visto, as teses da insurgente foram apreciadas pelo Tribunal a quo, que as afastou apontando os fundamentos jurídicos para tal. Não há que se falar, portanto, em omissão, sendo certo que os embargos de declaração não se constituem via própria para rejulgamento da causa, não havendo espaço para análise de inconformismo quanto ao entendimento adotado. Nesse sentido: REsp 1432879/MS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/10/2018, DJe 19/10/2018; EDcl nos EDcl no REsp 1641575/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/09/2018, DJe 01/10/2018; EDcl no AgInt no REsp 1666792/ES, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2018, DJe 22/05/2018; AgInt no AREsp 1179480/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 27/02/2018, DJe 06/03/2018; AgInt no REsp 1598364/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/08/2017, DJe 22/08/2017; EDcl no AgInt no AREsp 471.597/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 06/06/2017, DJe 20/06/2017. Ademais, a contradição que autoriza o manejo dos embargos de declaração é a contradição interna, verificada entre os elementos que compõem a estrutura da decisão judicial, e não entre a solução alcançada e a solução que almejava o jurisdicionado. Em semelhante sentido: AgInt no AREsp 1657633/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 14/08/2020; EDcl no AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1450410/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020; AgInt no AREsp 1599936/SC, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 06/04/2020. 2. No mais, cinge-se a pretensão recursal à verificação acerca da legalidade da recusa de cobertura de procedimento médico prescrito para o tratamento do segurado, sob a alegação de estar fora do prazo de carência contratual. No caso em tela, como visto acima, o Tribunal de origem, ao analisar a questão, com base nos elementos fáticos delineados na lide, manteve a sentença de improcedência do pedido inicial, entendendo que não era devida a cobertura pelo plano de saúde, por estar o segurado dentro do prazo de carência contratual e não ter restado configurado que o procedimento médico era de urgência e/ou emergência. Com efeito, nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, o prazo de carência, embora seja permitida sua previsão no contrato, não pode ser utilizada pelo plano de saúde para obstar a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, o que, como visto acima, não restou reconhecido pelas instâncias ordinárias no caso dos autos. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CONCLUSÃO ESTADUAL NO SENTIDO DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. SÚMULA 7/STJ. NECESSIDADE DE COBERTURA, MESMO DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA. JULGADO EM HARMONIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O aresto estadual concluiu, com base na apreciação fática da causa, estarem presentes os requisitos para o reconhecimento de situação configuradora de urgência e emergência, o que atrai a aplicação da Súmula 7/STJ. 2. Conforme precedentes do STJ, a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, mesmo durante o período de carência. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1635279/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 17/08/2020) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO MONITÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA. 1. Não se constata a alegada violação aos artigos 489, § 1º, inc. IV, e 1.022, do CPC/15, porquanto todos os argumentos expostos pela parte, na petição dos embargos de declaração, foram apreciados, com fundamentação clara, coerente e suficiente. 2. A jurisprudência do STJ considera "lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida" (REsp 466.667/SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27.11.2007, DJ 17.12.2007)". Precedentes. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1486048/DF, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe 07/05/2020) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. LEGALIDADE. SITUAÇÃO DE CARÊNCIA E EMERGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. NÃO OCORRÊNCIA. 1. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes. 2 No caso em tela, a Corte de origem, soberana na análise do arcabouço fático-probatório dos autos, consignou estar cristalizada a situação de urgência e emergência na hipótese vertente. Incidência da Súmula 7 do STJ. 3. Não prospera a pretensão da recorrente no sentido de limitar a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". Precedentes. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1122995/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 07/11/2017, DJe 14/11/2017) Observa-se, assim, que a matéria debatida pela parte recorrente se encontra pacificada nesta Corte nos termos do que decidido pelo Tribunal de origem, aplicando-se, mais uma vez, a orientação prevista no enunciado 83/STJ. 3 Ademais, para se rever a conclusão do Tribunal de origem, acerca da não configuração do caráter de urgência/emergência do procedimento médico a que foi submetido o segurado, demandaria, inevitavelmente, o exame do contexto fático-probatório dos autos, atraindo o óbice da Súmula 7/STJ. Nesse sentido: PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ERRO MATERIAL. EFEITOS INFRINGENTES. INTEMPESTIVIDADE DO RECURSO. AFASTADA. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PRAZO. CARÊNCIA. URGÊNCIA. EMERGÊNCIA. SÚMULA 7/STJ. RECUSA. COBERTURA. DANOS MORAIS. NÃO CABIMENTO. 1. Nos termos do art. 1.003, § 4º, do Código de Processo Civil, a tempestividade do recurso interposto por via postal é aferida pela data da postagem nos correios. 2. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597/STJ). 3. Hipótese em que o acórdão recorrido, soberano no exame das provas dos autos, concluiu que a cirurgia bariátrica foi prescrita em caráter de urgência. 4. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral. 5. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ). 6. Embargos de declaração acolhidos com efeitos infringentes para afastar a intempestividade do recurso, conhecendo-se o agravo em recurso especial para dar-lhe parcial provimento. (EDcl no AgInt no AREsp 1239100/MG, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 24/09/2019, DJe 02/10/2019) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR TEMPO DETERMINADO. DESCABIMENTO. SÚMULA 302 DO STJ. SENTENÇA E ACÓRDÃO REFORMADOS. IMPROCEDÊNCIA DA DEMANDA QUE SE IMPÕE. AFERIÇÃO DO PERÍODO PELO QUAL PERDUROU A SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência pacífica desta Casa dispõe que "a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" (AgInt no AREsp 1.269.169/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 11/9/2018, DJe 18/9/2018). 2. Outrossim, o prazo de internação não se limita às 12 (doze) primeiras horas, segundo estabelece a redação da Súmula 302 do STJ: "é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". 3. A modificação da conclusão delineada no acórdão recorrido, no sentido de que a situação de emergência subsistiu de 11 a 20/2/2006, e o acolhimento da tese da agravante, de que a circunstância de urgência se deu apenas no dia 11/2/2006, demandariam necessariamente o revolvimento dos fatos e das provas dos autos, atraindo, assim, o óbice disposto na Súmula 7 do STJ. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1796795/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/06/2019, DJe 25/06/2019) Inviável, portanto, o provimento do recurso especial, ante a incidência dos óbices das Súmulas 7 e 83 do STJ. 4. Do exposto, com fulcro no artigo 932 do NCPC c/c Súmula 568 do STJ, conhece-se do agravo para negar provimento ao recurso especial. Por conseguinte, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majora-se os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor já fixado na origem, observado, se for o caso, o disposto no art. 98, § 3º, do CPC. Publique-se. Intimem-se. EMENTA