AREsp 2899824 - DECISAO

DECISÃO Cuida-se de Agravo apresentado por GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA à decisão que não admitiu seu Recurso Especial. O apelo, fundamentado no artigo 105, III, alínea "a", da CF/88, visa reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO, assim resumido: DIREITO DO CONSUMIDOR. ASSIM SAÚDE. NEGATIVA AUTORIZAÇÃO INTERNAÇÃO EM UTI/CTI PEDIÁTRICA. ARGUMENTO DE NÃO CUMPRIMENTO DO PERÍODO DE CARÊNCIA. OBRIGATÓRIA A COBERTURA DE QUALQUER PROCEDIMENTO NECESSÁRIO À GARANTIA DA SAÚDE E DA VIDA DO SEGURADO NAS HIPÓTESES DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. INCIDÊNCIA DO ARTIGO 35, C, I, DA LEI 9.656/98. SÚMULA Nº 597 STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PROVIMENTO PARCIAL. Quanto à controvérsia, pela alínea "a" do permissivo constitucional, a parte recorrente aduz ofensa aos arts. 12, V, "c" e 35-C, da Lei nº 9.656/1998, no que concerne ao não cabimento de indenização por dano moral, tendo em vista que havia carência a ser cumprida antes da internação e considerando que a situação de urgência ou emergência, não restou configurada nos autos, trazendo a seguinte argumentação: 7. Em apertada síntese, alega a parte Recorrida que teria sofrido negativa de internação pela Operadora, sob justificativa de carência. 8. Desta feita, ajuizou ação requerendo, o deferimento da tutela antecipada para que a operadora autorize a internação, excluindo os prazos de carência, sob pena de multa, bem como indenização por danos morais. 9. O magistrado de piso, julgou parcialmente procedente o pedido. 10. Irresignada a parte recorrida interpôs recurso de Apelação, tendo a r. sentença sido reformada condenar a Operadora Recorrente a pagar o montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização de dano moral. .. 12. Ora, melhor juízo, o r. acórdão foi omisso quanto a alegada violação aos artigos 12, V, "C" da Lei n.º 9.656/98, tendo se manifestado expressamente tão somente quanto ao e art. 35-C, do mesmo diploma legal. 13. Com efeito, não obstante consignado no v. acórdão uma suposta falha na prestação de serviços da Recorrente, NÃO HÁ QUALQUER REFUTAÇÃO EXPRESSA A ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE QUALQUER ATO ILÍCITO PRATICADO PELA RECORRENTE E, POR CONSEQUÊNCIA, EVIDENTE A VIOLAÇÃO AOS CITADOS ARTIGOS. .. 17. Conforme demonstrado nos autos, o Recorrente cumpriu com probidade o avençado entre as partes, em total observância aos artigos 12, V, "c", e 35-C, da Lei 9.656/98, o que não pode ser dito da Embargada. 18. Da leitura minuciosa dos documentos acostados junto a petição inicial, INEXISTE qualquer situação que justificasse o afastamento da CARÊNCIA, vez que o caso não se amolda aos próprios requisitos exigidos por este E.TJRJ, vejamos os julgados: .. 19. Saliente-se mais uma vez que, quando a Embargante aderiu ao plano de saúde contratado, e estava ciente de todos os seus direitos e obrigações, de modo que o contrato realizado entre as partes não possui qualquer vício ou mácula. 20. Certo é que, ULTRAPASSADO O PRAZO DE 12 HORAS, OU QUANDO VERIFICADA A NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO, CESSA A RESPONSABILIDADE FINANCEIRA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. 21. ENTENDER DE FORMA DIVERSA É NEGAR VIGÊNCIA AOS ARTIGOS 12, V, "c", e 35-C, DA LEI 9.656/98. 22. Ademais, a parte recorrida estava ciente de que tinha prazo de carência a cumprir, cabendo destaque o fato de que a própria peça inaugural afirma que o caso não configurava risco de óbito (fls. 439-443). É o relatório. Decido. Quanto à controvérsia, o Tribunal a quo se manifestou nos seguintes termos: No caso em tela, a parte autora é beneficiária do plano de saúde réu contratado com a finalidade de prestação de serviços médicos hospitalares e ambulatoriais, mediante o pagamento de mensalidade. O cerne da questão diz sobre a existência de carência contratual para a internação em UTI/CTI pediátrica necessitada pela autora, e se a recusa enseja dano moral. Ocorre que, erroneamente, a internação foi negada pela Operadora de saúde ré, sob alegação de carência contratual. Isto porque, embora lícita a cláusula contratual que estabelece a cobertura parcial temporária, é obrigatória a cobertura de qualquer procedimento necessário à garantia da saúde e da vida do segurado na hipótese de emergência, conforme a inteligência do art. 35, C, I, da Lei 9.656/98, in verbis: .. No caso em tela, infere-se do conjunto probatório que havia a necessidade de ser interação da apelante, sob risco de comprometimento de sua integridade física. Assim, diante de todo o exposto e verificado que se tratava de caso grave e de emergência, forçoso concluir que a conduta da ré, ao negar a realização da medida necessária para a preservação da vida da parte autora foi indevida." No mesmo sentido a Súmula nº 597 do Superior Tribunal de Justiça, que assim dispõe: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. Com efeito, uma vez que há previsão contratual para cobertura da doença, deve ser ela estendida a todos os procedimentos que se façam necessários para o restabelecimento da saúde do paciente (fls. 347-348). Assim, incide a Súmula n. 7 do STJ ("A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial"), porquanto o acolhimento da pretensão recursal demandaria o reexame do acervo fático-probatório juntado aos autos. Nesse sentido: AgInt no REsp n. 2.113.579/MG, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJEN de 27/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.691.829/SP, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJEN de 28/3/2025; AREsp n. 2.839.474/SP, relator Ministro Reynaldo Soares da Fonseca, Quinta Turma, DJEN de 26/3/2025; AgInt no REsp n. 2.167.518/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJEN de 27/3/2025; AgRg no AREsp n. 2.786.049/SP, relator Ministro Messod Azulay Neto, Quinta Turma, DJEN de 26/3/2025; AgRg no AREsp n. 2.753.116/RN, relator Ministro Sebastião Reis Júnior, Sexta Turma, DJEN de 25/3/2025; AgInt no REsp n. 2.185.361/CE, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, DJEN de 28/3/2025; AgRg no REsp n. 2.088.266/MG, relator Ministro Antonio Saldanha Palheiro, Sexta Turma, DJEN de 25/3/2025; AREsp n. 1.758.201/AM, relatora Ministra Maria Thereza de Assis Moura, Segunda Turma, DJEN de 27/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.643.894/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJEN de 31/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.636.023/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJEN de 28/3/2025; AgInt no REsp n. 1.875.129/PE, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, DJEN de 21/3/2025. Ante o exposto, com base no art. 21-E, V, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, conheço do Agravo para não conhecer do Recurso Especial. Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários de advogado em desfavor da parte recorrente em 15% sobre o valor já arbitrado nas instâncias de origem, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão de justiça gratuita. Publique-se. Intimem-se. EMENTA