AREsp 1909823 - DECISAO

DECISÃO ISABEL CRISTINA MACHADO (ISABEL) ingressou com açãodeclaratória de inexigibilidade de débito cumulada com sustação de protesto e indenização por danos materiais e morais contra GREEN LINE SISTEMA DE SAÚDE S.A.(GREEN LINE), questionando a cobrança dedívida decorrente da internação e tratamento de sua mãe, Amélia Segatelli Machado, em caráter de urgência, a qual foi diagnosticada com disfunção medular além de apresentar quadro de trombocitopenia. O Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedente o pedido, a fim de "declarara inexigibilidade dos débitos estritamente cobrados na inicial, tornando definitiva a tutela de urgência, e condenar o réu no pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00, com correção monetária, pela tabela prática do Tribunal de Justiça, a partir desta data (arbitramento), e juros de mora, de 1% ao mês, a partir da citação, bem como, condenar o réu ao pagamento de danos materiais, no importe de R$ 4.294,17 com correção monetária desde a data do respectivo desembolso pela Tabela do TJSP e com juros de 1% (um por cento) ao mês, a contar da data da citação" (e-STJ, fls. 1.091/1.095). O Tribunal de Justiça de São Paulo negou provimento à apelação da GREEN LINE em acórdão da relatoria do Des. COELHO MENDES assim ementado: PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXIGIBILIDADE DE TÍTULO CUMULADA COM REPARAÇAO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. Autora que ajuizou a demanda sob o argumento de que passou a receber cobranças e teve seis título protestados em seu nome em razão de atendimento hospitalar emergencial de sua genitora, que, apesar dos esforços empreendidos, veio a falecer. Sentença de procedência. Apelo da ré. Recusa de cobertura de internação e cirurgia pela operadora do plano de saúde.Atendimento de urgência/emergência que determina a aplicação da carência de 24 (vinte e quatro) horas do art.12, V, "c", da Lei nº 9.656/98. Cobertura devida. Limitação temporal da cobertura às 12 (doze) primeiras horas, estabelecida no art. 2º da Resolução nº 13/1998 do CONSU, inaplicável diante das disposições legais. Cobertura integral dos custos com a cirurgia. Danos morais. Indenização devida. Quantum fixado com razoabilidade que não comporta redução. Sentença mantida. Recurso desprovido (e-STJ, fl. 1.145). Inconformada, GREEN LINE manejourecurso especialcom base no art. 105, III, a e c, da CFalegando, a par de divergência jurisprudencial, a violação dos arts. 373, I, do NCPC; 1º, 12 e 35-Cda Lei nº 9.656/98; e104, 186 e 927 do CC/02. Sustentou, em síntese: (1) a legalidade da cláusula contratual que impõe a limitação de cobertura dentro do prazo de carência, aqual só pode ser excepcionadaem caso de urgência ou emergência; (2) a recorrida não se desincumbiu do ônus decomprovar que o tratamento solicitado se enquadrava no conceito de urgência ou emergência; e (3) a inexistência de ato ilícito que possa ensejar reparação a título de danos morais. Houve o oferecimento de contrarrazões(e-STJ, fls. 1.187/1.197). O apelo nobre foi inadmitido em virtude da (i) ausência de demonstração da vulneração aos dispositivos arrolados no especial; (ii) incidência do óbice das Súmulas nºs 5 e 7 do STJ; e (iii) falta de demonstração do cotejo analítico(e-STJ, fls. 1.198/1.200). Nas razões do presente agravo em recurso especial, GREEN LINE reiterou a argumentação deduzida no apelo extremo, insurgindo-se contra os fundamentos da decisão agravada. É o relatório. DECIDO. De plano vale pontuar que as disposições do NCPC, no que se refere aos requisitos de admissibilidade dos recursos, são aplicáveis ao caso concreto ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. (1) e (2)Da violação dos arts.1º, 12 e 35-C da Lei nº 9.656/98 e incidência da Súmula nº 7 do STJ Nas razões do recurso especial, GREEN LINE sustentoua legalidade da cláusula contratual que impõe a limitação de cobertura dentro do prazo de carência, aqual só pode ser excepcionadaem caso de urgência ou emergência. O TJSP, a propósito do tema, expressamente destacou: Diante do quadro, lhe fora indicada internação, bem como transfusão de plaquetas, porém, referida solicitação fora negada sob justificativa de seu plano se encontrar em período de carência. Alegou ainda, que houve erro da equipe médica que apresentou relatório de outra paciente, informando que a piora do quadro clínico de sua mãe seu deu em decorrência do feito e, por fim, alegou que a Operadora protestou 6 títulos em seu nome no montante de R$ 93.516,63. .. ,consoante o art. 35-C, inciso I, da lei n. 9.656/98 que dispõe sobre os planos de seguros privados de assistência à saúde, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: "I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente", hipótese que prepondera sobre os prazos de carência contratados. .. Trata-se de norma de ordem pública, que se sobrepõe a qualquer disposição contratual ou administrativa restritiva, que a ela se contraponha. Deve-se salientar que o Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 469, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 24/11/2010, DJe 06/12/2010). Não se olvida que o contrato de plano de saúde pode conter prazos de carência, como facultado na Lei n. 9.656/98, mas com as restrições do inciso V do art. 12, em especial da letra "c", que estabelece o "prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência". .. Assim, foi inadmissível a recusa da operadora do plano de saúde e do hospital, visto que, a Lei n. 9.656/98, em seu art. 12, V, alínea "c", estabelece o prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência, cuja carência já estava cumprida pelo requerente, não se sobrepondo a Resolução Normativa n. 13 do CONSU, em especial seu art. 3º, § 1º, que ofende ainda a Lei n. 8.078/90, por ser abusiva (e-STJ, fls. 1.147/1.151 - sem destaque no original). Nesse contexto, a revisão da conclusão do julgado com o consequente acolhimento da pretensão recursal, no sentido de que não teria sido demonstrada a situação de emergência do atendimento, demandaria o reexame do acervo fático-probatório da causa, o que não se admite em âmbito de recurso especial, ante o óbice da Súmula nº 7 do STJ. A propósito: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO EM ESTABELECIMENTO NÃO CONVENIADO. PROCEDIMENTO EMERGENCIAL. REEMBOLSO DE VALORES. POSSIBILIDADE.APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART.535 DO CPC/1973. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE.INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. .. 2. Consoante a jurisprudência desta Corte, em casos excepcionais, como nas hipóteses de urgência ou emergência no atendimento e ausência de hospital conveniado para receber o paciente, é possível o ressarcimento das despesas efetuadas pelo beneficiário de plano de saúde em rede não conveniada. 3. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 4. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu pelo caráter emergencial do procedimento realizado e pela caracterização dos danos morais. Alterar esse entendimento demandaria a reavaliação das cláusulas contratuais e o reexame das provas produzidas nos autos, o que é vedado em recurso especial. 5. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar a reavaliação, em recurso especial, da verba indenizatória fixada. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 782.804/RJ, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, j. 9/9/2019, DJe 12/9/2019 - sem destaque no original) (3) Da indenização por danos morais GREEN LINEtambém sustentou que deveria ser afastada a condenação por danos morais, pois não praticou nenhum ato ilícito, uma vez que agiu de acordo com os padrões legais e contratuais vigentes entre as partes. O Tribunal local assim se manifestou sobre a questão: No mais, em que pese entendimentos no sentido da inexistência de obrigatoriedade de pagamento de indenização por danos morais em casos que envolvam contratos de planos de saúde, posto que a negativa de custeio de despesas médicas veio alicerçada em interpretação de cláusula contratual, havendo dúvida razoável quanto ao dever de cumprimento da obrigação discutida, hipótese em quedescaberia reparação por eventual dano extrapatrimonial, no caso a negativa de internação emergencial mencionado na petição inicial, sem dúvida, ocasionou preocupação e constrangimentos que atingiram a esfera íntima da parte beneficiária do plano de saúde, o que se deu em razão da desídia da operadora do plano que deixou de observar as normas que regem a matéria e sua própria sistemática administrativa. Tal fato é aptoa gerar a responsabilidade pelo dano extrapatrimonial, considerando ainda que a autora teve o nome incluído no rol de maus pagadores e ainda suportou diversas cobranças indevidas (e-STJ, fls. 1.151/1.1152). Portanto, o acórdão recorrido concluiu que a condenação por danos morais é devida, tendo em vista que a negativa da cobertura do tratamento indicado, no caso, além de injustificada, extrapolou a esfera dos meros aborrecimentos, por se tratar a genitora da recorrida de paciente vulnerável, com quadro que foi considerado de emergência, além de ter acarretado a inclusão do nome de ISABEL no cadastro de mauspagadores. O entendimento firmado no STJ é de que a recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais em razão do agravamento da aflição e angústia do segurado, que já se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida em virtude da enfermidade. A propósito: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. 1.TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA.INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. 2. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de planode saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). .. 3. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 1.471.762/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, j. em 23/3/2020, DJe 30/3/2020) Estando o acórdão recorrido em plena consonância com a jurisprudência dominante desta Corte, incide, no ponto, a Súmula nº 568 do STJ, segundo a qual, o relator, monocraticamente e no Superior Tribunal de Justiça poderá dar ou negar provimento ao recurso quando houver entendimento dominante acerca do tema. Nessas condições, CONHEÇO do agravo para CONHECER EM PARTE do recurso especial e, nessa extensão, NEGAR-LHE PROVIMENTO. Deixo de majorar o valor dos honorários advocatícios, nos termos do art.85, § 11, do NCPC, tendo em vista a sua fixação pelo percentual máximo no acórdão recorrido. Por oportuno, previno as partes de que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, ou 1.026, § 2º, ambos do NCPC. Publique-se. Intimem-se. EMENTA CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO CUMULADA COM SUSTAÇÃO DE PROTESTO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO REALIZADO EM CARÁTER DE EMERGÊNCIA. REEXAME DE PROVAS. DESCABIMENTO. SÚMULA Nº7 DO STJ. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. SÚMULA Nº 568 DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E NÃO PROVIDO.