AREsp 2978021 - ACORDAO

ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 21/10/2025 a 27/10/2025, por unanimidade, dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora. Os Srs. Ministros Humberto Martins, Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro e Daniela Teixeira votaram com a Sra. Ministra Relatora. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins. EMENTA CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c compensação por danos morais. 2."É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida". (Tema 1069/STJ) 3. "Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador." (Tema 1.069/STJ). 4. A junta médica ou odontológica, a ser custeada pelo plano de saúde, deverá ser formada por três profissionais, quais sejam, o médico assistente do beneficiário, o da operadora e o desempatador, escolhido de comum acordo entre as partes. Há possibilidade, ainda, da junta médica à distância, em caso de não poder ser presencial ou não houver profissional especializado na localidade do paciente. Nesse sentido: REsp n. 1.870.834/SP, Segunda Seção, DJe de 19/9/2023. 5. Em virtude do óbice da súmula 7/STJ - que impede a análise, por esta Corte, do contexto fático-probatório -, forçoso determinar o retorno do processo ao Juízo de segundo grau de jurisdição, a fim de que, a partir do reexame dos elementos dos autos, realize novo julgamento da apelação, considerando os Julgados do STJ quando ao tema cirurgia plástica não reparadora pós-cirurgia bariátrica. 6. Agravo conhecido. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.

RELATÓRIO Relatora: MINISTRA NANCY ANDRIGHI Examina-se agravo em recurso especial interposto por JANAINA CARVALHO DE SOUZA, contra decisão que inadmitiu recurso especial, fundamentado no art. 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal. Ação: de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c compensação por danos morais, ajuizada pela agravante, em face de UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, na qual requer o custeio do procedimento operatório pós-cirurgia bariátrica (e-STJ fls. 02-23). Sentença: julgou improcedentes os pedidos (e-STJ fls. 346-350). Acórdão: deu parcial provimento à apelação interposta pela agravante, para determinar - apenas - que o agravado autorize e custeie a cirurgia de abdominoplastia ou dermolipectomia abdominal associado à flancoplastia, sob pena de multa. Nesse sentir, é a ementa do julgado: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PÓS BARIÁTRICA. CARÁTER REPARADOR/FUNCIONAL. PARCIALMENTE CONFIRMADO ATRAVÉS DE JUNTA MÉDICA. NECESSIDADE PARCIALMENTE COMPROVADA. TEMA 1069 STJ. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. HONORÁRIOS RECURSAIS. DESCABIMENTO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Os contratos de plano de saúde são regulamentados pela Lei nº 9.656/1998, entretanto, a relação jurídica entre o fornecedor e o consumidor, se encontra submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, ao teor da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2. É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser decorrente do tratamento da obesidade mórbida; 3. Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais, sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. Tema repetitivo 1.069 do STJ. 4. Não sendo comprovado pela Autora, o caráter reparador e de continuidade de tratamento dos procedimentos de mamoplastia com prótese mamária, consideram-se de caráter meramente estéticos, os quais não possuem cobertura pelas operadoras de plano de saúde. 5. Na parte em que houver convergência entre o relatório do médico assistente da parte Autora e o laudo apresentado pela junta médica da operadora, deve ser autorizada, conforme requerido na inicial. 6. Em caso de parcial provimento da Apelação, redistribui-se o ônus sucumbencial para determinar a distribuição recíproca do ônus sucumbencial. 7. Em razão da sucumbência recíproca, como é o caso dos autos, incabível a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais, com base no artigo 85, §11, do Código de Processo Civil. (e-STJ fl. 417). Recurso especial: alega violação dos arts. 1º, I, § 1º, 12 e 35-F, todos da Lei 9.656/98; 6º e 51, ambos do CDC; 421 e 927, ambos do CC, bem como dissídio jurisprudencial. Sustenta: i) que a negativa de cobertura para os procedimentos cirúrgicos reparadores na hipótese viola a obrigação do plano de saúde de promover todas as ações necessárias para a reabilitação da paciente, bem como o direito à assistência integral à saúde; ii) a responsabilidade civil da agravada na situação dos autos, pois a negativa indevida de cobertura pela referida parte caracteriza a ilicitude de sua conduta; iii) a abusividade das cláusulas contratuais que limitam a cobertura de procedimentos médicos essenciais e, portanto, nulas, nos termos da legislação consumerista; iv) que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor; e iv) a violação ao princípio da função social do contrato (e-STJ fls. 433-456). É o relatório. EMENTA CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c compensação por danos morais. 2."É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida". (Tema 1069/STJ) 3. "Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador." (Tema 1.069/STJ). 4. A junta médica ou odontológica, a ser custeada pelo plano de saúde, deverá ser formada por três profissionais, quais sejam, o médico assistente do beneficiário, o da operadora e o desempatador, escolhido de comum acordo entre as partes. Há possibilidade, ainda, da junta médica à distância, em caso de não poder ser presencial ou não houver profissional especializado na localidade do paciente. Nesse sentido: REsp n. 1.870.834/SP, Segunda Seção, DJe de 19/9/2023. 5. Em virtude do óbice da súmula 7/STJ - que impede a análise, por esta Corte, do contexto fático-probatório -, forçoso determinar o retorno do processo ao Juízo de segundo grau de jurisdição, a fim de que, a partir do reexame dos elementos dos autos, realize novo julgamento da apelação, considerando os Julgados do STJ quando ao tema cirurgia plástica não reparadora pós-cirurgia bariátrica. 6. Agravo conhecido. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. VOTO Relatora: MINISTRA NANCY ANDRIGHI - Do procedimento cirúrgico não estético pós-cirurgia bariátrica (Tema 1.069/STJ) Esta Corte Superior, ao analisar recurso repetitivo referente à discussão sobre a definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica (Tema 1.069), fixou as seguintes teses: i) "É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida"; e ii) "Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador" (REsp n. 1.870.834/SP, Segunda Seção, DJe de 19/9/2023). Em relação à junta médica descrita no item ii da tese, o inteiro teor do acórdão do recurso repetitivo versa que: Nessas hipóteses, não se tratando de procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras, mas, ao contrário, que dependem da situação peculiar do paciente, havendo dúvidas justificadas acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia, a operadora de plano de saúde pode se socorrer do procedimento da junta médica estabelecido em normativo da ANS. Nesse sentido, o Enunciado nº 24 das Jornadas de Direito da Saúde: "Cabe ao profissional da saúde assistente, a prescrição terapêutica a ser adotada. Havendo divergência entre o plano de saúde contratado e o prescritor é garantida a definição do impasse através de junta médica ou odontológica, nos termos da Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS em vigor." (grifou-se) Com efeito, pode ser utilizada, por analogia, a RN-ANS nº 424/2017, a qual dispõe quanto ao procedimento para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial acerca de procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde. Nesse sentido, a junta médica ou odontológica, a ser custeada pelo plano de saúde, deverá ser formada por três profissionais, quais sejam, o médico assistente do beneficiário, o da operadora e o desempatador, escolhido de comum acordo entre as partes. Há possibilidade, ainda, da junta médica à distância, em caso de não poder ser presencial ou não houver profissional especializado na localidade do paciente. (fls. 21-22). Na situação dos autos, o TJ/GO decidiu pela cobertura parcial das cirurgias requeridas pela agravante, nos seguintes termos: No caso, há divergência entre o relatório médico (movimentação 01, arquivo 15) anexado pela autora, ora Apelante e o relatório da junta médica anexado pela operadora do plano (movimentação 46, arquivo 06) quanto à existência de hérnia umbilical e indicação para a mamoplastia. O relatório do médico da Autora, ora Apelante (movimentação 01, arquivo 15) relata que: "(..)Apresenta portanto alterações lipodistróficas e flacidez no Tronco, anterior e posterior compreendendo o Abdome, com a presença de dobra de pele na região infraumbilical o chamado "Abdome em avental", nas Mamas com lipoatrofia acentuada com ptose grau 2 e flacidez na topografia dos braços. Sendo indicada a correção cirúrgica das regiões acima descritas, para fins de minimizar os transtornos delas decorrentes. Indico assim para tratamento a realização do procedimento: Abdominoplastia ou DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL associado a FLANCOPLASTIA e em outro tempo cirúrgico Mamoplastia com Prótese Mamária e Braquioplastia Associada." Já o parecer da junta médica (movimentação 46, arquivo 06) concluiu que " Após análise da documentação apresentada para esta perícia, não encontrei evidências da existência de hérnia umbilical. Também não encontrei indicação para a mamoplastia além da indicação meramente estética. Porém, cirurgias estéticas não possuem obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde. Sendo assim, concordo com a negativa para a cobertura destes procedimentos." Segundo a regra de distribuição estática do ônus da prova, positivada nos incisos do art. 373 do CPC, incumbe à Requerente comprovar os fatos constitutivos do seu direito e à Ré, os fatos impeditivos, modificativos ou extintivos dos direitos da Autora. No presente caso, a operadora do plano de saúde, valendo-se do Tema 1.069 do Superior Tribunal de Justiça, utilizou-se do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, a qual concordou com a negativa dos procedimentos pleiteados. Assim, caberia à autora, postular a produção de prova pericial em juízo, para comprovar a sua alegação de que os procedimentos solicitados não seriam meramente estéticos, o que não foi requerido, perdendo a oportunidade, portanto de excluir o caráter estético dos procedimentos, sobretudo no tocante à cirurgia de mamoplastia. (..) Não comprovado pela Autora, que as cirurgias de mamoplastia com prótese mamária e braquioplastia associada são fundamentais à recuperação integral de sua saúde e que se configuram como procedimentos reparadores, e não somente estético ou rejuvenescedor, não há que se falar em condenação da operadora à obrigação de custeá-las. Por outro lado, no tocante à cirurgia de abdominoplastia ou dermolipectomia abdominal associado a flancoplastia, a conclusão da Junta Médica foi favorável à concessão do procedimento (movimentação 46, arquivo 06). Confira-se : "Procedimento: 3.10.09.050 Descrição: Diástase dos retos- abdominais - tratamento cirúrgico Qtde Solic.: 1 Qtde Sugerida: 1 Divergência: Sem divergência" "Procedimento: 3.01.01.271 Descrição: Dermolipectomia para correção de abdome em avental Qtde Solic.: 1 Qtde Sugerida: 1 Divergência: Sem divergência" Assim, deve a operadora arcar integralmente com o custeio a fim de viabilizar referidos procedimentos, já que, nesse caso, houve convergência de entendimento entre o laudo apresentado pelo médico assistente da Autora e o laudo apresentado pela junta médica da operadora. (e-STJ fls. 422-424) Da leitura dos trechos acima, verifica-se o acórdão prolatado pelo TJ/GO, ao afastar a cobertura parcial das cirurgias pleiteadas pela agravante com fundamento na junta médica descrita no item ii do Tema 1.069/STJ, sem especificar os detalhes da composição da referida junta, divergiu da jurisprudência do STJ quanto ao ponto. Nota-se que, no bojo do acórdão recorrido, não ficou consignado expressamente se a junta médica descrita é composta, nos termos da fundamentação do acórdão do recurso repetitivo que julgou o Tema 1.069/STJ, por três profissionais, quais sejam, o médico assistente do beneficiário, o da operadora e o desempatador, escolhido de comum acordo entre as partes, situação que não pode ser analisada por este STJ, em razão da incidência da Súmula 7/STJ. Nesse sentir, necessária devolução dos autos ao Juízo de segundo grau de jurisdição, para que - à luz da jurisprudência citada - se pronuncie sobre a questão fático probatória mencionada. Assim, com fundamento na jurisprudência do STJ (Tema 1.069/STJ), o recurso deve ser parcialmente provido e tem-se como prejudicado o exame das demais discussões aventadas na peça recursal. DISPOSITIVO Forte nessas razões, CONHEÇO do agravo, para CONHECER do recurso especial e DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, para: i) cassar o acórdão da apelação; ii) determinar o retorno dos autos ao Juízo de segundo grau de jurisdição para a realização de novo julgamento da apelação nos termos da jurisprudência do STJ citada. Deixo de majorar honorários advocatícios, nos termos do art. 85, § 11, do CPC/15, em razão do provimento do apelo especial (EDcl no AgInt no REsp 1.573.573/RJ, 3ª Turma, DJe de 08/05/2017).