REsp 2044905 - DECISAO

REsp 2044905 - DECISAO

O Tribunal de origem decidiu pela obrigação de cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente por entender que o rol da ANS é meramente referenciais e que a doença é coberta pelo plano; contudo, o STJ concluiu que, em face da alteração legislativa (Lei 14.454/2022) e da jurisprudência, a autorização de tratamentos não previstos no rol depende da verificação prévia dos critérios técnicos previstos no §13 do art.10 da Lei 9.656/1998, e que o acórdão recorrido não examinou tais requisitos, sendo necessário o retorno dos autos ao Tribunal de origem para essa análise.

Parties
Recorrente: UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MÉDICA LTDA
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
05 March 2025
Procedural Posture
Recurso Especial / Julgamento No STJ Com Retorno Dos Autos Ao Tribunal De Origem (remessa Ao TJ Rs)
Outcome
recurso especial parcialmente provido
Legal Topics
Cobertura Assistencial, Rol De Procedimentos Da ANS, Reembolso, Interpretação Taxativa Vs. Exemplificativa Do Rol Da ANS, Lei 14.454/2022 E Requisitos Do §13 Do Art.10 Da Lei 9.656/1998
Direito Da Saúde Direito Do Consumidor Direito Civil Processo Civil Cobertura Assistencial Rol De Procedimentos Da ANS Reembolso Interpretação Taxativa Vs. Exemplificativa Do Rol Da ANS +1 more

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Parties

UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MÉDICA LTDA

Recorrente

Procedural Posture

Recurso Especial / Julgamento No STJ Com Retorno Dos Autos Ao Tribunal De Origem (remessa Ao TJ Rs)

Legal Issues

  1. 1 dever de cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS
  2. 2 aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde
  3. 3 caracterização do rol da ANS como referência básica ou taxativo

Ratio Decidendi

O Tribunal de origem decidiu pela obrigação de cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente por entender que o rol da ANS é meramente referenciais e que a doença é coberta pelo plano; contudo, o STJ concluiu que, em face da alteração legislativa (Lei 14.454/2022) e da jurisprudência, a autorização de tratamentos não previstos no rol depende da verificação prévia dos critérios técnicos previstos no §13 do art.10 da Lei 9.656/1998, e que o acórdão recorrido não examinou tais requisitos, sendo necessário o retorno dos autos ao Tribunal de origem para essa análise.

Court Disposition

recurso especial parcialmente provido

Orders

  • Determino o retorno dos autos às instâncias ordinárias (Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul) para que examine a questão à luz das disposições legais sobre a matéria (em especial os critérios do §13 do art.10 da Lei nº 9.656/1998, conforme alterações da Lei n. 14.454/2022).
  • Publique-se.