REsp 2082776 - DECISAO

DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S. A., fundamentado nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional contra v. acórdão do eg. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado: "PLANO DE SAÚDE - Paciente portadora de miomatose uterina - Prescrição médica para realização de embolização arterial uterina para remoção do tumor com menor risco de perda do útero - Recusa de cobertura pela operadora - Mioma de tamanho superior ao máximo previsto na Diretriz de Utilização n. 23 da ANS para o procedimento em questão - Aplicação ao caso das teses firmadas pelo STJ no julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704 - Não comprovação pela requerida da existência de outras alternativas viáveis ao tratamento da paciente com semelhante ou inferior risco de perda uterina - Sentença mantida - Recurso não provido." (fl. 503) Em suas razões recursais, a parte ora agravante alega ofensa aos arts. 10 e 12, VI, da Lei n. 9.656/98 e divergência jurisprudencial. Sustenta, em síntese, que não está obrigada a custear o procedimento, porque não consta no rol da ANS. É o relatório. Decido. Cinge-se a pretensão recursal à verificação do dever de cobertura, pelo plano de saúde recorrente, de embolização de artéria uterina prescrito para o adequado tratamento da beneficiária de plano de saúde, diagnosticada com miomatose uterina, com presença de miomaintramural único (14x9,8x14cm). No presente caso, conforme consta nos autos, as instâncias ordinárias entenderam pelo dever de cobertura, pelo plano de saúde, uma vez que a embolização de artéria uterina seria o único tratamento disponível para a gravíssima condição da paciente. Leia-se, a propósito, o seguinte trecho do v. acórdão: "Consoante o relatório médico de fls. 32/33, a autora, com 30 anos de idade, apresenta quadro de miomatose uterina com aumento progressivo do útero, sangramento genital, anemia e manifesta desejo de preservar o útero, razão pela qual, como forma de se evitar o risco da perda do útero, foi-lhe indicado tratamento mediante "embolização através de cateterismo e infusão de partículas nas artérias uterinas direita e esquerda, com oclusão distal das artérias que irrigam o mioma, sendo realizada uma angiografia pré e uma pós embolização no momento do procedimento". A requerida, por sua vez, negou-se a autorizar a realização do procedimento cirúrgico, sob o fundamento de que o mioma que acomete a autora possui 14cm de diâmetro, ultrapassando o limite máximo de 10cm previsto na Diretriz de Utilização n. 23,referente ao procedimento em questão (fls. 34, 443/444 e 464). Em conformidade com a Súmula n. 608 do STJ:" aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Não se demonstrou que o plano da autora não tenha cobertura para a doença que a acomete, razão pela qual não podem ser excluídos todos os procedimentos, exames, medicamentos, métodos e materiais que forem necessários para o pronto restabelecimento e a melhoria do estado da paciente e ao seu bem estar (REsp 668.216/SP,Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRATURMA, julgado em 15.03.2007, DJ 02.04.2007 p. 265; AgRg noAREsp 35.266/PE, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRATURMA, julgado em 18/10/2011, DJe 07/11/2011).(..) A Operadora não pode estabelecer o tratamento que a paciente deve se submeter para o alcance da cura, e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico assistente. No caso, muito embora não se enquadre especificamente nas diretrizes de utilização da ANS, a adoção do procedimento foi devidamente justificada pelo relatório médico com fundamento no risco de perda do útero da autora - pessoa jovem e ainda sem filhos - pela adoção das formas alternativas de tratamento, o que em momento algum foi infirmado pela ré, que não indicou outra alternativa médica viável à cura da paciente com semelhante ou inferior risco à perda uterina. O Superior Tribunal de Justiça ao julgar os EREsp 1886929 e EREsp 1889704 sedimentou o entendimento do Tribunal no sentido de que "1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol", ressalvando, contudo, que "Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii)haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS." No caso, a embolização de artéria uterina é tratamento médico incorporado ao Rol da ANS, inclusive para a específica doença que acomete a autora (mioma uterino intramural fls.443/444), divergindo o caso da autora tão somente quanto à dimensão do mioma que se pretende remover, preenchendo todos os demais requisitos da Diretriz de Utilização da ANS, contando, ainda, com expressa indicação médica, cuja adequação em momento algum foi tecnicamente infirmada pela ré, razão pela qual deve ser mantida a r. sentença." (fls. 505/507) Irresignada, a operadora do plano de saúde interpôs recurso especial, sob o fundamento de que não está obrigada a custear o procedimento, porque não consta no rol da ANS. Não se desconhece o entendimento firmado pela eg. Quarta Turma, por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR (Relator Ministro Luis Felipe Salomão, j. em 10/12/2019, DJe de 20/2/2020), acerca da limitação da responsabilidade das operadoras do plano de saúde em face do rol de procedimentos mínimos e obrigatórios da ANS. Todavia, o voto condutor do mencionado julgamento ressalva a possibilidade de, em situações excepcionais, reconhecidas em decisão fundamentada, ser possível que o juízo determine o fornecimento de cobertura considerada imprescindível. Nesse mesmo sentido, posteriormente, a Segunda Seção do STJ, por ocasião do julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022), reafirmou o entendimento acima delineado, fixando as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia acerca da cobertura de tratamentos médicos pelos planos de saúde: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Logo em seguida, foi editada a Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que dispôs sobre a alteração da Lei 9.656/98, para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, prevendo que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no rol deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprir pelo menos uma das condicionantes previstas na lei. Confira-se, a propósito, a nova redação da Lei 9.656/98, in verbis: "Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (..) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." Nesse cenário, conclui-se que tanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde quanto a jurisprudência do STJ admitem a cobertura, de forma excepcional, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, devendo a necessidade ser analisada caso a caso. Verifica-se, portanto, que, conforme o contexto fático delineado pelo acórdão recorrido, era mesmo de rigor a cobertura do procedimento, seja porque demonstrada a urgência do tratamento e sua necessidade para a manutenção da vida do beneficiário, seja porque preenchidos os requisitos exigidos pela jurisprudência do STJ e pela legislação em vigor para a cobertura do tratamento. Ademais, em consulta ao anexo II da RN-ANS 465/2021 (disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir-1/Anexo_II_DUT_2021_RN_465.2021_tea.br_RN473_RN477_RN478_RN480_RN513_RN536_RN537_RN538_RN539_RN540_RN541_RN542_RN544_546_550_553_571v2_575_576_577_578.pdf), que institui o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, verifica-se que a EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA - foi incorporada ao rol da ANS (fl. 25 do referido documento). Veja-se: 23.EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA 1. Cobertura obrigatória para mulheres portadoras de leiomiomas uterinos intramurais sintomáticos ou miomas múltiplos sintomáticos na presença do intramural quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II: Grupo I a. queixa de menorragia/metrorragia, dismenorreia, dor pélvica, sensação de pressão supra-púbica e/ou compressão de órgãos adjacentes; b. alteração significativa da qualidade de vida ou capacidade laboral. Ante o exposto, nos termos do art. 255, § 4º, II, do RIST, nego provimento ao recurso especial. Publique-se. EMENTA