AREsp 2664234 - DECISAO

DECISÃO Trata-se de agravo em face de inadmissão de recurso especial interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. O apelo extremo, fundamentado no art. 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, insurge-se contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco assim ementado: "EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA CRANIANA. ART. 10, VII, DA LEI Nº 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. APELO IMPROVIDO. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que: "O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.". O artigo 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/98 possibilita a exclusão da cobertura de próteses/órteses não ligadas ao ato cirúrgico, contudo, o caso em tela se diferencia pelo fato de que a utilização da referida órtese craniana, que é do tipo não implantável, ser essencial e necessária para o tratamento da doença que acomete o menor, justamente para evitar a realização de uma futura cirurgia que, além de ser coberta pelo plano de saúde, representa muito mais risco para o paciente que, repita-se, é de tenra idade. Assim, considerando que existe laudo médico apontando a necessidade da realização do tratamento com a órtese indicada, cuja finalidade é garantir o desenvolvimento convencional do crânio do paciente, a fim de evitar a realização de uma cirurgia mais complexa e invasiva, resta inadmissível a negativa do plano de saúde em arcar com o tratamento em questão, sendo evidente que a negativa poderia trazer sérios prejuízos à saúde e à vida do menor. Recurso improvido. Decisão unânime" (e-STJ fl. 564). Nas razões do recurso especial, o recorrente sustenta violação dos artigos 10 da Lei nº 9.656/1998 e 4º da Lei nº 9.961/00. Menciona que "seguindo a linha de entendimento do STJ, o capacete para correção de Plagioefalia solicitado pela Apelado afigura-se como ÓRTESE NÃO IMPLANTÁVEL, não sendo, portanto, de cobertura obrigatória, posto que NÃO estão ligadas ao ato cirúrgico" (e-STJ fl. 587). Sem contrarrazões (certidão de e-STJ fl. 667. É o relatório. DECIDO. Ultrapassados os requisitos de admissibilidade do agravo, passa-se ao exame do recurso especial. A insurgência não merece prosperar. O Tribunal de origem analisou a questão nos seguintes termos: "(..) No caso dos autos, o laudo firmado por especialista afirma que o paciente possui doença rara e grave que demanda intervenção urgente, a fim de garantir o desenvolvimento da criança de tenra idade. De acordo com o médico que acompanha o caso, a condição vivenciada pelo paciente, quando não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas, fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacial, podendo gerar desalinhamento da arcada dentária, perda do campo visual e atraso no desenvolvimento neurológica da criança (id. 21030157). Conforme destacado pela Procuradoria de Justiça, "o fornecimento da órtese requerida não é uma opção do paciente, mas uma necessidade premente de receber o tratamento adequado para a sua patologia. O material prescrito é de fundamental importância para a preservação da saúde do menor, conforme fundamentado pelo médico assistente. No caso em comento, em que pese haver vedação contratual, não é razoável tolher o paciente de receber o tratamento adequado e a que faz jus ao simples argumento de que a Hapvida incluiu em contrato de adesão uma cláusula limitativa de um direito fundamental." Além disso, em que pese a alegação da seguradora de que a cobertura da órtese craniana em questão estaria excluída do contrato, por força do artigo 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/98, que possibilita a exclusão da cobertura de próteses/órteses não ligadas ao ato cirúrgico, o caso em tela se diferencia pelo fato de que a utilização da referida órtese craniana, que é do tipo não implantável, ser essencial e necessária para o tratamento da doença que acomete o menor, justamente para evitar a realização de uma futura cirurgia que, além de ser coberta pelo plano de saúde, representa muito mais risco para o paciente que, repita-se, é de tenra idade" (e-STJ fls. 560/561). Observa-se que a conclusão adotada pelo tribunal estadual encontra-se em harmonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, firmada no sentido da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefaleia e plagiocefalia, porquanto visa evitar cirurgia futura em recém-nascidos e crianças para a correção da deformidade. A propósito: "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. PRECEDENTES. VIOLAÇÃO AO ART. 12 DA LEI 9.656/1998. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Conforme entendimento desta Corte Superior, "a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021), visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças" (REsp n. 1.893.445/SP, relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 18/4/2023, DJe de 4/5/2023). Incidência da Súmula 83/STJ. 2. O conhecimento do recurso especial exige que a tese recursal e o conteúdo normativo apontado como violado tenham sido objeto de efetivo pronunciamento por parte do Tribunal de origem, o que não ocorreu na presente hipótese (Súmula n. 211/STJ). 2.1. Importante assinalar que o prequestionamento ficto, previsto no art. 1.025 do CPC/2015, só é admissível quando, após a oposição de embargos de declaração na origem, a parte insurgente suscitar violação ao art. 1.022 do mesmo diploma, porquanto somente dessa forma é que o órgão julgador poderá verificar a existência do vício e proceder à supressão de grau, providência não adotada no recurso especial apresentado. 3. Agravo interno desprovido" (AgInt no REsp n. 2.134.731/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 26/6/2024.) "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. SUBSTITUIÇÃO DE CIRURGIA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NECESSIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Discute-se nos autos acerca do custeio pelo plano de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, porquanto visa evitar cirurgia futura em recém-nascidos e crianças para a correção da deformidade. 3. Na hipótese, rever a conclusão do aresto impugnado acerca da necessidade de procedimento cirúrgico demandaria o reexame fático-probatório dos autos, encontrando óbice na Súmula nº 7/STJ. 4. Agravo interno não provido" (AgInt no REsp n. 2.111.676/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 5/6/2024.) Ante o exposto, conheço do agravo para negar provimento ao recurso especial. Na origem, os honorários sucumbenciais foram fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, não cabendo a majoração prevista no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil por já estar no limite máximo estabelecido no § 2º do mesmo dispositivo legal. Publique-se. Intimem-se. EMENTA