AREsp 2577047 - DECISAO

DECISÃO Trata-se de agravo em recurso especial interposto por THAYANE CHRISTINE BARBOSA WINKLER BRAGA contra decisão que inadmitiu seu recurso especial, fundamentado na alínea "a" do permissivo constitucional contra v. acórdão do eg. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado: "PLANO DE SAÚDE. BOMBA DE INSULINA. DANOS MORAIS. Sentença de procedência que condenou a ré a fornecer o tratamento com bomba de insulina e demais insumos, bem como a pagar indenização por danos morais em R$ 10.000,00. Insurgência da demandada. Autora portadora de diabetes mellitus tipo 1. Indicação de tratamento com bomba de insulina. Ausência de cobertura contratual e de previsão no rol de procedimentos da ANS. Embora o rol de procedimentos da ANS não possa ser considerado taxativo, o excepcional custeio de procedimentos e medicamentos nele não previsto exige o preenchimento de algum dos requisitos dos incisos I e II, do art. 13, da Lei 9.656/98(recém incluído pela Lei 14.454/2022). Recentes pareceres desfavoráveis do NAT-JUS/SP pela utilização de bomba de insulina para tratamento em situações semelhantes. Ausência de negativa indevida. Danos morais afastados. Sentença reformada. RECURSO PROVIDO." (fl. 418) Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (fls. 458/460). Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega ofensa aos arts. 10 e 13 da Lei nº 9.656/98, 51, IV, § 1º, II, do CDC. Sustenta, em síntese, que a bomba de infusão de insulina é um tratamento realizado pelo paciente de forma independente, que visa estabilizar o controle glicêmico, classificado pela ANVISA como correlato, e não um medicamento ou tratamento domiciliar, não se aplicando o art. 10, VI, da Lei 9.656/98. Assim, é devida a cobertura da bomba de insulina e seus insumos, porque o quadro da paciente exige a continuidade do tratamento, que deve ser prestado pelo plano de saúde da mesma maneira que seria prestado no ambiente hospitalar. Apresentadas contrarrazões às fls. 678/695. É o relatório. Decido. Cinge-se a controvérsia recursal à análise da obrigatoriedade de cobertura, pelo plano de saúde, de bomba infusora de insulina, indicada para tratamento de beneficiário diagnosticado com Diabetes Mellitus Tipo 1. O Tribunal a quo concluiu pela ausência de obrigatoriedade de cobertura, em razão da ausência de cobertura contratual pelo rol da ANS, e da prescindibilidade da bomba infusora para garantia da saúde do agravante, nos seguintes termos: "Não se ignora, no caso, a moléstia de acomete a autora (diabetes mellitus tipo 1) e a indicação médica para utilização de bomba injetora de insulina e demais insumos associados (ps. 59/60). No entanto, o tratamento pleiteado pela autora, além de não possuir expressa cobertura contratual, não está previsto no rol de procedimentos da ANS. Embora, nos termos do artigo 13 da Lei9.656/98 (recém incluído pela Lei 14.454/2022), o rol de procedimento da ANS não possa ser considerado taxativo, o excepcional custeio de procedimentos e medicamentos nele não previsto exige o preenchimento de algum dos requisitos dos incisos I e II da mencionada norma. No caso em exame, os autos não foram instruídos com documentos científicos que indiquem, de forma segura, evidências científicas de superioridade do tratamento pleiteado em relação aos demais métodos tradicionais e, assim, respaldem a excepcional utilização do equipamento e demais insumos para tratamento do quadro da autora. Em sentido diverso, na verdade, há extenso número de recentes pareceres desfavoráveis do NAT-Jus/SP1 pela utilização de bomba de insulina com alternativa para tratamento da doença em questão em situações semelhantes. (..) Afastada a condenação à cobertura do equipamento e insumos, resta prejudicado o pedido de indenização por danos morais, pois ausente prática de ato ilícito pela operadora apelante. Diante do exposto, dá-se provimento ao recurso para julgar improcedentes os pedidos da inicial. Invertidos os encargos da sucumbência. Honorários de 12% sobre o valor da causa, já considerados os recursais (art. 85, §11, CPC)." (fls. 419/420) Sobre a questão, conforme o atual entendimento desta Corte Superior, é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Nesse sentido: "AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MITIGAÇÃO. POSSIBILIDADE. HOME CARE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. COBERTURA EXCEPCIONAL. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. 2. No que diz respeito ao medicamento de uso domiciliar, a jurisprudência dominante e mais recente do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim (arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 - atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021). (REsp 1.692.938/SP, Rel. Ministro Ricardo Viilas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 3. Agravo interno improvido." (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.019.333/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 10/4/2023, g.n.) "CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. COBERTURA EXCEPCIONAL. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MITIGAÇÃO. POSSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. 1. A decisão monocrática que nega provimento a recurso especial com base em jurisprudência consolidada desta Corte encontra previsão nos arts. 932, IV, do CPC/2015 e 255, § 4º, II, do RISTJ, não havendo falar, pois, em nulidade por ofensa à nova sistemática do Código de Processo Civil. Ademais, a interposição do agravo interno, e seu consequente julgamento pelo órgão colegiado, sana eventual nulidade. 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 3. Agravo interno a que se nega provimento." (AgInt no REsp n. 2.028.349/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 27/3/2023, DJe de 31/3/2023, g.n.) "RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA. CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA. REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME). 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Cinge-se a controvérsia a definir se medicamento de uso domiciliar (no caso, Viekira Pak, utilizado no tratamento de Hepatite-C), e não enquadrado como antineoplásico oral, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021). 4. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. 5. As normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova. 6. A previsão legal do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 não impede a oferta de medicação de uso domiciliar pelas operadoras de planos de assistência à saúde (i) por liberalidade; (ii) por meio de previsão no contrato principal do próprio plano de saúde ou (iii) mediante contratação acessória de caráter facultativo, conforme regulamentação da RN nº 310/2012 da ANS. 7. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). 8. Recurso especial provido. (REsp n. 1.692.938/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/4/2021, DJe de 4/5/2021, g.n.) Ainda sobre a questão, esta Corte entende que o medicamento para tratamento domiciliar de que trata o art. 10, VI, da Lei 9.656/98 é aquele prescrito pelo médico adquirido diretamente nas farmácias e autoadministrado pelo paciente, cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. Nesse sentido, confira-se o seguinte precedente da Segunda Seção: "AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA. CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA. REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME). JURISPRUDÊNCIA ATUAL. SÚMULA Nº 168/STJ. 1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021). 2. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida). 3. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. 4. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). 5. É possível, com base na Súmula nº 168/STJ, inadmitir embargos de divergência quando a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estiver no mesmo sentido do acórdão combatido. 6. Agravo interno não provido." (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022, g.n.) Nesse cenário, conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, os planos de saúde não estão obrigados a custear bomba infusora de insulina e demais insumos para controle de glicemia de paciente diagnosticado com diabetes mellitus tipo 1, por se tratar de aparelho de uso domiciliar que pode ser adquirido facilmente em farmácias. Nesse sentido, colhem-se os seguintes julgados: "AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INSUMOS PARA BOMBA INFUSORA DE INSULINA. TRATAMENO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DO PLANO DE REFERÊNCIA. ART. 10, INCISO VI, DA LEI 9.656/1998. INOBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. JULGADOS DE AMBAS AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO DESTA CORTE SUPERIOR. SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022. ALEGAÇÃO DE ROL EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE ALTERAÇÃO DO ART. 10, INCISO VI, DA LEI 9.656/1998. MANUTENÇÃO DA EXCLUSÃO DE COBERTURA. 1. Controvérsia pertinente à obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos) para controle de glicemia de paciente diagnosticado com diabetes mellitus tipo 1 em ambiente domiciliar. 2. Ausência de obrigatoriedade de cobertura de tratamento domiciliar, salvo nas hipóteses de "home care" ou de terapia antineoplásica. Exegese do art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998, consoante julgados recentes desta Corte Superior. 3. Julgado específico desta TURMA acerca da ausência de obrigatoriedade de cobertura de bomba de insulina, por se tratar de equipamento de uso domiciliar. 4. Ausência de alteração da força normativa do já citado art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998 ante a superveniência da Lei 14.454/2022, de modo que a tese do rol exemplificativo não infirma a conclusão pela ausência de obrigatoriedade de cobertura da bomba de insulina. 5. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO." (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.987.778/SC, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 27/4/2023.) "AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. INSULINA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR, ADQUIRIDO EM FARMÁCIA COMUM. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. ENTENDIMENTO PACIFICADO NO ÂMBITO DO STJ. PRECEDENTES DAS DUAS TURMAS DE DIREITO PRIVADO. 1. Como bem ponderado pela Corte local, "a bomba infusora de insulina é aparelho que pode ser facilmente adquirido em farmácias", sendo, pois, tecnicamente medicamento de uso domiciliar. Com efeito, como assentado pela Terceira Turma, é "lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. "Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital" (REsp 1883654/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 02/08/2021). Portanto, os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos/aplicados comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde (REsp 1692938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/04/2021, DJe 04/05/2021). 3. Por um lado, como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4º da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos. Por outro lado, a saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas. Precedente. 4. Agravo interno não provido." (AgInt no REsp n. 1.973.853/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 9/5/2022, DJe de 11/5/2022, g.n.) É certo que, em que pese seja lícita a exclusão, a previsão legal do art. 10, VI, da Lei 9.656/98 não impede o custeio de medicação de uso domiciliar nos casos em que a operadora do plano de saúde o faz por liberalidade, por meio de previsão expressa no contrato principal do próprio plano de saúde ou, ainda, mediante contratação acessória de caráter facultativo, conforme regulamentação da RN nº 310/2012 da ANS (REsp 1.692.938/SP, Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/4/2021, DJe de 4/5/2021). Não é esse o caso dos autos, todavia, de modo que, não sendo obrigatório o custeio, pelo plano de saúde, do tratamento pleiteado, não se afigura indevida, portanto, a negativa de cobertura. Ressalte-se que, mesmo após as alterações trazidas pela Lei 14.454/2022, que incluiu o § 13 ao art. 10 da Lei 9.656/98, permanece hígido o inciso VI do mesmo dispositivo, que exclui expressamente a obrigatoriedade da cobertura ora pretendida. Ademais, o que se discute, no presente caso, não é a cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, tampouco a necessidade, ou não, do medicamento prescrito, ou ainda a gravidade da moléstia que acomete o agravante, mas a existência de preceito legal que exclui expressamente a obrigatoriedade de cobertura do medicamento de uso domiciliar pelo plano de saúde, que é justamente o caso do tratamento pleiteado pelo agravante. Nesse contexto, estando o entendimento do Tribunal de origem em consonância com a jurisprudência atual e específica desta Corte Superior acerca da matéria, não merece reforma o acórdão recorrido, incidindo o óbice da Súmula 83/STJ. Ante o exposto, nos termos do art. 253, parágrafo único, II, "b", do RISTJ, conheço do agravo para negar provimento ao recurso especial. Publique-se. EMENTA