REsp 1946918 - DECISAO

REsp 1946918 - DECISAO

Negou-se provimento ao recurso especial porque, na hipótese, prevalece o entendimento de que cláusulas contratuais que restringem ou limitam tratamentos médicos prescritos são abusivas à luz do Código de Defesa do Consumidor; havendo prescrição médica expressa, a operadora não pode negar cobertura invocando natureza experimental ou ausência no rol da ANS, sendo, contudo, admissível que os reembolsos observem os limites previstos na tabela contratual; majoraram-se os honorários sucumbenciais para 17,5% conforme art.85, §11, CPC/2015.

Parties
Recorrente: SOMPO SAÚDE SEGUROS S.A.
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
19 August 2021
Procedural Posture
Recurso Especial / Julgamento
Outcome
Nego provimento ao recurso especial.
Legal Topics
Cobertura De Plano De Saúde, Cláusulas Abusivas, Reembolso, Tratamento De Transtorno Do Espectro Autista, Honorários Sucumbenciais
Direito Da Saúde Direito Do Consumidor Processo Civil Cobertura De Plano De Saúde Cláusulas Abusivas Reembolso Tratamento De Transtorno Do Espectro Autista Honorários Sucumbenciais

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Parties

SOMPO SAÚDE SEGUROS S.A.

Recorrente

Procedural Posture

Recurso Especial / Julgamento

Legal Issues

  1. 1 Obrigatoriedade de cobertura de tratamentos prescritos não previstos no rol da ANS
  2. 2 Abusividade de cláusulas contratuais que limitam ou restringem procedimentos médicos prescritos
  3. 3 Possibilidade de reembolso nos limites contratuais

Ratio Decidendi

Negou-se provimento ao recurso especial porque, na hipótese, prevalece o entendimento de que cláusulas contratuais que restringem ou limitam tratamentos médicos prescritos são abusivas à luz do Código de Defesa do Consumidor; havendo prescrição médica expressa, a operadora não pode negar cobertura invocando natureza experimental ou ausência no rol da ANS, sendo, contudo, admissível que os reembolsos observem os limites previstos na tabela contratual; majoraram-se os honorários sucumbenciais para 17,5% conforme art.85, §11, CPC/2015.

Court Disposition

Nego provimento ao recurso especial.

Orders

  • Nego provimento ao recurso especial.
  • Majoração dos honorários sucumbenciais para 17,5% em favor do advogado da parte recorrida, nos termos do art. 85, §11, do Código de Processo Civil de 2015.