REsp 2054292 - ACORDAO

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O agravo interno foi provido parcialmente porque a definição sobre se o cumprimento da obrigação de custeio das terapias deve ocorrer por meio de rede credenciada ou por reembolso depende de análise fática pelas instâncias ordinárias (existência/insuficiência de rede credenciada, eventual inexecução do contrato), de modo que os autos retornem à origem para que o Tribunal, examinando os documentos, determine o reembolso devido dentro dos limites contratuais, observada a jurisprudência sobre cobertura multidisciplinar e tratamento do transtorno do espectro autista e a excepcionalidade do reembolso.

Parties
Agravante: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
14 March 2024
Procedural Posture
Agravo Interno Nos Embargos De Declaração No Recurso Especial / Decisão Colegiada Da Terceira Turma (julgamento Virtual); Agravo Interno Provido Parcialmente Determinando Retorno Dos Autos À Origem
Outcome
Agravo interno provido parcialmente para determinar o retorno dos autos à origem, a fim de que o Tribunal determine, mediante análise dos documentos dos autos, o reembolso devido, dentro dos limites contratuais.
Legal Topics
Cobertura De Plano De Saúde, Reembolso De Despesas Médicas, Transtorno Do Espectro Autista, Musicoterapia, Rol Da ANS, Tutela De Urgência
Direito Da Saúde Direito Civil Direito Do Consumidor Processual Civil Cobertura De Plano De Saúde Reembolso De Despesas Médicas Transtorno Do Espectro Autista Musicoterapia +2 more

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Parties

SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Agravante

Procedural Posture

Agravo Interno Nos Embargos De Declaração No Recurso Especial / Decisão Colegiada Da Terceira Turma (julgamento Virtual); Agravo Interno Provido Parcialmente Determinando Retorno Dos Autos À Origem

Legal Issues

  1. 1 Obrigatoriedade de cobertura das terapias prescritas para paciente com Transtorno do Espectro Autista
  2. 2 Possibilidade de reembolso integral ou limitado aos termos contratuais
  3. 3 Determinação de existência ou insuficiência de rede credenciada pela instância de origem

Ratio Decidendi

O agravo interno foi provido parcialmente porque a definição sobre se o cumprimento da obrigação de custeio das terapias deve ocorrer por meio de rede credenciada ou por reembolso depende de análise fática pelas instâncias ordinárias (existência/insuficiência de rede credenciada, eventual inexecução do contrato), de modo que os autos retornem à origem para que o Tribunal, examinando os documentos, determine o reembolso devido dentro dos limites contratuais, observada a jurisprudência sobre cobertura multidisciplinar e tratamento do transtorno do espectro autista e a excepcionalidade do reembolso.

Court Disposition

Agravo interno provido parcialmente para determinar o retorno dos autos à origem, a fim de que o Tribunal determine, mediante análise dos documentos dos autos, o reembolso devido, dentro dos limites contratuais.

Orders

  • Retorno dos autos à origem.
  • Determinar que o Tribunal de origem analise os documentos e fixe o reembolso devido, observando os limites contratuais.