REsp 2098290 - DECISAO

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O Tribunal concedeu provimento ao recurso especial para restabelecer a sentença de primeiro grau, por seus próprios fundamentos, entendendo que, diante da alteração legislativa promovida pela Lei nº 14.454/2022, das normas da ANS e da jurisprudência e posicionamentos técnicos (CONITEC, PNPIC), há fundamento para autorizar a cobertura ou o reembolso do tratamento multidisciplinar prescrito (incluindo ABA, musicoterapia e demais terapias indicadas), observadas as condições e limites previstos na sentença de primeiro grau.

Parties
Recorrente: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE; Recorrido: Autor
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
21 March 2024
Procedural Posture
Recurso Especial / Julgamento/decisão No Superior Tribunal De Justiça
Outcome
Provimento ao recurso especial. Restabelecimento da sentença de primeiro grau.
Legal Topics
Cobertura De Plano De Saúde, Rol Da ANS, Transtorno Do Espectro Autista, Terapia ABA, Musicoterapia, Equoterapia, Reembolso, Lei Nº 14.454/2022
Direito Da Saúde Direito Civil Processo Civil Cobertura De Plano De Saúde Rol Da ANS Transtorno Do Espectro Autista Terapia ABA Musicoterapia +3 more

Case Brief

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Parties

SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE

Recorrente

Autor

Recorrido

Procedural Posture

Recurso Especial / Julgamento/decisão No Superior Tribunal De Justiça

Legal Issues

  1. 1 Negativa de cobertura de tratamento não previsto no Rol da ANS
  2. 2 Natureza do Rol da ANS (taxativo vs exemplificativo) e aplicação da Lei nº 14.454/2022
  3. 3 Requisitos para cobertura de procedimentos extra-rol (eficácia baseada em evidências, recomendações da CONITEC ou órgão de avaliação de tecnologias em saúde)

Ratio Decidendi

O Tribunal concedeu provimento ao recurso especial para restabelecer a sentença de primeiro grau, por seus próprios fundamentos, entendendo que, diante da alteração legislativa promovida pela Lei nº 14.454/2022, das normas da ANS e da jurisprudência e posicionamentos técnicos (CONITEC, PNPIC), há fundamento para autorizar a cobertura ou o reembolso do tratamento multidisciplinar prescrito (incluindo ABA, musicoterapia e demais terapias indicadas), observadas as condições e limites previstos na sentença de primeiro grau.

Court Disposition

Provimento ao recurso especial. Restabelecimento da sentença de primeiro grau.

Orders

  • Dou provimento ao recurso especial para restabelecer a sentença por seus próprios fundamentos.
  • Condenar a ré a emitir todas as guias necessárias à cobertura do tratamento do autor descrito na inicial, nos termos do relatório médico, com exceção das despesas com profissionais/clínicas não credenciados, caso em que o reembolso se dará nos limites do contrato, justificando-se o ressarcimento integral na...