REsp 2129354 - DECISAO

REsp 2129354 - DECISAO

Apesar da previsão legal que exclui cobertura para órteses não ligadas a ato cirúrgico, quando a órtese craniana tem finalidade terapêutica e substitui ou evita cirurgia futura, sendo essencial ao sucesso do tratamento e para prevenir consequências funcionais graves, a exclusão deve ser interpretada restritivamente, impondo a cobertura pelo plano de saúde; a taxatividade do rol da ANS não obsta tal conclusão.

Parties
Recorrente: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
26 April 2024
Procedural Posture
Recurso Especial / Conhecido E Negado Provimento
Outcome
Conheço do recurso especial e nego-lhe provimento.
Legal Topics
Cobertura De Plano De Saúde, Órtese Craniana, Rol Da ANS, Exclusão Contratual De Cobertura, Obrigação De Fazer
Direito Da Saúde Direito Civil Direito Do Consumidor Direito Processual Civil Cobertura De Plano De Saúde Órtese Craniana Rol Da ANS Exclusão Contratual De Cobertura +1 more

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Parties

AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Recorrente

Procedural Posture

Recurso Especial / Conhecido E Negado Provimento

Legal Issues

  1. 1 legalidade da negativa de cobertura de órtese craniana não ligada a ato cirúrgico
  2. 2 incidência da taxatividade do rol da ANS sobre tratamentos preventivos
  3. 3 interpretação da exclusão do art. 10, VII, da Lei 9.656/98

Ratio Decidendi

Apesar da previsão legal que exclui cobertura para órteses não ligadas a ato cirúrgico, quando a órtese craniana tem finalidade terapêutica e substitui ou evita cirurgia futura, sendo essencial ao sucesso do tratamento e para prevenir consequências funcionais graves, a exclusão deve ser interpretada restritivamente, impondo a cobertura pelo plano de saúde; a taxatividade do rol da ANS não obsta tal conclusão.

Court Disposition

Conheço do recurso especial e nego-lhe provimento.

Orders

  • Majoram-se os honorários fixados pelo Tribunal de origem para 18% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, observada eventual concessão de gratuidade de justiça.
  • Publique-se. Intimem-se.