AREsp 2550057 - DECISAO

AREsp 2550057 - DECISAO

Concluiu-se que, tratandose de paciente com transtorno do espectro autista (CID F84.0) e havendo prescrição médica para terapias multidisciplinares incluindo o método ABA, a recusa de cobertura pelo plano baseada apenas na não previsão do procedimento no rol da ANS é abusiva; a jurisprudência do STJ e as resoluções da ANS confirmam a obrigação de cobertura, inclusive sem limite de sessões, e, quanto aos danos materiais, houve acolhimento dos embargos para excluir tais danos por ausência de comprovação, nos termos do art. 373, I, do CPC. Por isso conheceu-se do agravo para negar provimento ao recurso especial e majoraram-se os honorários da parte recorrida.

Parties
Recorrente: UNIMED DE DOURADOS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO; Recorrido: parte autora
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
22 May 2024
Procedural Posture
Agravo De Decisão / Conhecimento Do Agravo E Negativa De Provimento Ao Recurso Especial
Outcome
Conheço do agravo para negar provimento ao recurso especial.
Legal Topics
Cobertura De Plano De Saúde, Tratamento Pelo Método ABA, Rol Da ANS (taxatividade Vs Exemplaridade), Limitação De Sessões, Cláusulas Abusivas, Dano Material (ônus Da Prova)
Direito Do Consumidor Direito Da Saúde Suplementar Processo Civil Cobertura De Plano De Saúde Tratamento Pelo Método ABA Rol Da ANS (taxatividade Vs Exemplaridade) Limitação De Sessões Cláusulas Abusivas +1 more

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Parties

UNIMED DE DOURADOS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrente

parte autora

Recorrido

Procedural Posture

Agravo De Decisão / Conhecimento Do Agravo E Negativa De Provimento Ao Recurso Especial

Legal Issues

  1. 1 Abusividade da negativa de cobertura para tratamento pelo método ABA quando a doença (TEA) é coberta pelo plano
  2. 2 Caracterização do rol da ANS como exemplificativo/possibilidade de mitigação da taxatividade à luz da jurisprudência e das resoluções da ANS
  3. 3 Obrigação do plano de custear tratamento prescrito por médico assistente, inclusive sessões multidisciplinares ilimitadas para transtornos globais do desenvolvimento

Ratio Decidendi

Concluiu-se que, tratandose de paciente com transtorno do espectro autista (CID F84.0) e havendo prescrição médica para terapias multidisciplinares incluindo o método ABA, a recusa de cobertura pelo plano baseada apenas na não previsão do procedimento no rol da ANS é abusiva; a jurisprudência do STJ e as resoluções da ANS confirmam a obrigação de cobertura, inclusive sem limite de sessões, e, quanto aos danos materiais, houve acolhimento dos embargos para excluir tais danos por ausência de comprovação, nos termos do art. 373, I, do CPC. Por isso conheceu-se do agravo para negar provimento ao recurso especial e majoraram-se os honorários da parte recorrida.

Court Disposition

Conheço do agravo para negar provimento ao recurso especial.

Orders

  • Majoro os honorários devidos à parte recorrida de R$ 1.800,00 para R$ 1.980,00.
  • Publique-se.