REsp 1912527 - DECISAO

REsp 1912527 - DECISAO

Reconsiderou-se a decisão agravada: manteve-se a determinação de cobertura, para psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional no tratamento do TEA, conforme jurisprudência e normas da ANS, e deu-se parcial provimento ao recurso especial da operadora apenas para limitar o reembolso às tabelas/valores previstos em contrato, com redistribuição dos ônus sucumbenciais conforme expressa decisão.

Parties
Agravante (parte Autora): C A DE S; Recorrente (operadora Demandada): AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
23 May 2024
Procedural Posture
Agravo Interno / Decisão Em Agravo Interno (reconsideração)
Outcome
decisão reconsiderada; parcial provimento ao recurso especial da AMIL para limitar o reembolso aos valores previstos em contrato; mantida obrigação de cobertura das terapias indicadas para TEA
Legal Topics
Cobertura De Plano De Saúde, Rol Da ANS, Reembolso De Despesas Médicas, Transtorno Do Espectro Autista (tea), Terapias Multidisciplinares, Taxatividade Do Rol, Ônus Sucumbenciais
Direito Civil Processo Civil Direito Do Consumidor Direito Da Saúde Suplementar Cobertura De Plano De Saúde Rol Da ANS Reembolso De Despesas Médicas Transtorno Do Espectro Autista (tea) +3 more

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Parties

C A DE S

Agravante (parte Autora)

AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Recorrente (operadora Demandada)

Procedural Posture

Agravo Interno / Decisão Em Agravo Interno (reconsideração)

Legal Issues

  1. 1 natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS
  2. 2 obrigatoriedade de cobertura de terapias multidisciplinares para TEA (psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional) sem limite de sessões quando presentes condições jurisprudenciais e regulatórias
  3. 3 condições e limites para reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada

Ratio Decidendi

Reconsiderou-se a decisão agravada: manteve-se a determinação de cobertura, para psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional no tratamento do TEA, conforme jurisprudência e normas da ANS, e deu-se parcial provimento ao recurso especial da operadora apenas para limitar o reembolso às tabelas/valores previstos em contrato, com redistribuição dos ônus sucumbenciais conforme expressa decisão.

Court Disposition

decisão reconsiderada; parcial provimento ao recurso especial da AMIL para limitar o reembolso aos valores previstos em contrato; mantida obrigação de cobertura das terapias indicadas para TEA

Orders

  • limitar o reembolso às despesas médicas ao montante previsto na tabela contratual do plano
  • a operadora demandada arcará com 75% das custas e pagar honorários de 15% da condenação aos patronos da autora