AREsp 2488074 - DECISAO

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O acórdão foi mantido porque a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol, havia considerações da CONITEC sobre a viabilidade de terapias não farmacológicas para TEA, e as normas da ANS (incluindo RN-ANS nº 539/2022 e 541/2022) impõem à operadora a obrigação de prover atendimento por prestador apto a executar o método indicado, de modo que o Tribunal de origem decidiu em consonância com a jurisprudência da Segunda Seção do STJ; quanto ao reembolso, este é excepcional e, quando devido, geralmente limitado às tabelas contratuais, salvo hipóteses de inexecução contratual ou descumprimento normativo que justifiquem reembolso integral.

Parties
Recorrente: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO (UNIMED-BH); Recorrido: J O G
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
02 July 2024
Procedural Posture
Agravo / Decisão No Superior Tribunal De Justiça: Agravo Conhecido E Recurso Especial Negado Provimento
Outcome
Agravo conhecido; negado provimento ao recurso especial.
Legal Topics
Cobertura De Plano De Saúde, Reembolso De Despesas Fora Da Rede Credenciada, Transtorno Do Espectro Autista (tea), Rol Da ANS, Honorários Sucumbenciais, Interpretação De Normas Da ANS
Direito Da Saúde Direito Civil Direito Processual Civil Direito Administrativo Regulatório Cobertura De Plano De Saúde Reembolso De Despesas Fora Da Rede Credenciada Transtorno Do Espectro Autista (tea) Rol Da ANS +2 more

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Parties

UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO (UNIMED-BH)

Recorrente

J O G

Recorrido

Procedural Posture

Agravo / Decisão No Superior Tribunal De Justiça: Agravo Conhecido E Recurso Especial Negado Provimento

Legal Issues

  1. 1 obrigatoriedade de cobertura de tratamento multidisciplinar para TEA
  2. 2 caráter taxativo do Rol da ANS e suas exceções
  3. 3 condições do reembolso integral ou limitado por parte da operadora

Ratio Decidendi

O acórdão foi mantido porque a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol, havia considerações da CONITEC sobre a viabilidade de terapias não farmacológicas para TEA, e as normas da ANS (incluindo RN-ANS nº 539/2022 e 541/2022) impõem à operadora a obrigação de prover atendimento por prestador apto a executar o método indicado, de modo que o Tribunal de origem decidiu em consonância com a jurisprudência da Segunda Seção do STJ; quanto ao reembolso, este é excepcional e, quando devido, geralmente limitado às tabelas contratuais, salvo hipóteses de inexecução contratual ou descumprimento normativo que justifiquem reembolso integral.

Court Disposition

Agravo conhecido; negado provimento ao recurso especial.

Orders

  • Conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial
  • Honorários sucumbenciais majorados para 15% sobre o valor da causa em favor do advogado da parte recorrida, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil