REsp 2072212 - DECISAO

REsp 2072212 - DECISAO

O recurso especial foi parcialmente provido apenas para reconhecer que, embora deva ser mantida a obrigação de custear tratamento multidisciplinar indicado para autismo (sem limitação de sessões, conforme jurisprudência do STJ), o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada nas hipóteses excepcionais deve ser limitado aos preços e tabela efetivamente contratados com a operadora, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 e da jurisprudência desta Corte.

Parties
Recorrente: UNIMED SAO JOSE DOS CAMPOS - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
02 October 2024
Procedural Posture
Recurso Especial / Julgamento No Superior Tribunal De Justiça Decisão Colegiada (parcial Provimento)
Outcome
parcial provimento
Legal Topics
Cobertura De Plano De Saúde, Reembolso De Despesas Médicas, Tratamento Multidisciplinar, Transtorno Do Espectro Autista, Tabela Contratada, Limitação De Sessões, Dano Moral, Rol Da ANS
Saúde Suplementar Direito Do Consumidor Direito Civil Processo Civil Cobertura De Plano De Saúde Reembolso De Despesas Médicas Tratamento Multidisciplinar Transtorno Do Espectro Autista +4 more

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Parties

UNIMED SAO JOSE DOS CAMPOS - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Recorrente

Procedural Posture

Recurso Especial / Julgamento No Superior Tribunal De Justiça Decisão Colegiada (parcial Provimento)

Legal Issues

  1. 1 possibilidade de limitação do número de sessões de terapia por operadora de plano de saúde
  2. 2 dever de reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada e critérios de limitação do reembolso
  3. 3 incidência do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 sobre o reembolso

Ratio Decidendi

O recurso especial foi parcialmente provido apenas para reconhecer que, embora deva ser mantida a obrigação de custear tratamento multidisciplinar indicado para autismo (sem limitação de sessões, conforme jurisprudência do STJ), o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada nas hipóteses excepcionais deve ser limitado aos preços e tabela efetivamente contratados com a operadora, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 e da jurisprudência desta Corte.

Court Disposition

parcial provimento

Orders

  • Dar parcial provimento ao recurso especial apenas para limitar o reembolso à tabela contratada junto ao plano de saúde.