AREsp 1245782 - ACORDAO

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O agravo interno foi parcialmente provido: o Tribunal entendeu que, aplicando a Súmula 7 do STJ, não se pode reexaminar provas em recurso especial quanto à alegação de recusa de transferência pelos familiares; reconheceu-se a possibilidade de reembolso das despesas efetuadas no Hospital Albert Einstein em razão da intercorrência que configurou emergência, mas limitado aos valores estabelecidos no contrato e na tabela de preços do plano, nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998; por isso o recurso especial foi conhecido em parte e provido para reconhecer o dever de custeio mediante reembolso limitado à tabela contratual.

Parties
Agravante: HAMILTON LAZZARI LEITE; Agravante: SUZANA CRISPIN LEITE; Agravada/operadora Do Plano De Saúde: UNIMED DE ASSIS; Interessado/parte Que Se Manifestou: SOCIEDADE ISRAELITA BRASILEIRA HOSPITAL ALBERT EINSTEIN
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
24 October 2024
Procedural Posture
Agravo Interno No Agravo Em Recurso Especial / Acórdão/colegiado (quarta Turma)
Outcome
Agravo interno parcialmente provido; conhecido em parte o recurso especial e este parcialmente provido.
Legal Topics
Cobertura De Plano De Saúde, Reembolso De Despesas Médicas, Urgência E Emergência, Transferência Para Rede Credenciada, Súmula 7/stj, Julgamento Extra Petita/interpretação Da Petição Inicial
Direito Da Saúde Suplementar Direito Processual Civil Direito Contratual Direito Civil Cobertura De Plano De Saúde Reembolso De Despesas Médicas Urgência E Emergência Transferência Para Rede Credenciada +2 more

Case Brief

Summary, issues, holding and outcome

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Parties

HAMILTON LAZZARI LEITE

Agravante

SUZANA CRISPIN LEITE

Agravante

UNIMED DE ASSIS

Agravada/operadora Do Plano De Saúde

SOCIEDADE ISRAELITA BRASILEIRA HOSPITAL ALBERT EINSTEIN

Interessado/parte Que Se Manifestou

Procedural Posture

Agravo Interno No Agravo Em Recurso Especial / Acórdão/colegiado (quarta Turma)

Legal Issues

  1. 1 Cabe reexame de prova sobre recusa de transferência por familiares (Súmula 7)
  2. 2 Aplicabilidade do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 ao reembolso de despesas por atendimento fora da rede credenciada
  3. 3 Se o reembolso deve ser integral ou limitado à tabela contratual em caso de atendimento de urgência/emergência fora da rede

Ratio Decidendi

O agravo interno foi parcialmente provido: o Tribunal entendeu que, aplicando a Súmula 7 do STJ, não se pode reexaminar provas em recurso especial quanto à alegação de recusa de transferência pelos familiares; reconheceu-se a possibilidade de reembolso das despesas efetuadas no Hospital Albert Einstein em razão da intercorrência que configurou emergência, mas limitado aos valores estabelecidos no contrato e na tabela de preços do plano, nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998; por isso o recurso especial foi conhecido em parte e provido para reconhecer o dever de custeio mediante reembolso limitado à tabela contratual.

Court Disposition

Agravo interno parcialmente provido; conhecido em parte o recurso especial e este parcialmente provido.

Orders

  • Dar parcial provimento ao agravo interno para reconsiderar a decisão anterior e conhecer do agravo em recurso especial, conhecendo em parte do recurso especial e dando-lhe parcial provimento.
  • Reconhecer ser devido o custeio, mediante reembolso, das despesas realizadas no Hospital Albert Einstein após a intercorrência no procedimento cirúrgico, limitadas aos valores estabelecidos no contrato em sua tabela de preços.