AREsp 2007365 - DECISAO

AREsp 2007365 - DECISAO

O recurso foi parcialmente provido para afastar a condenação da operadora quanto à cobertura e ressarcimento de procedimentos fisioterapêuticos considerados experimentais (métodos Bobath e Pediasuit), em conformidade com a jurisprudência do STJ que admite exclusão de cobertura para terapias não reconhecidas e de caráter experimental; mantiveram-se, contudo, decisões que impedem limitação de sessões para transtornos globais do desenvolvimento e a regra restritiva de reembolso prevista no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, além da condenação em honorários em razão da sucumbência mínima da parte recorrida.

Parties
Recorrente/parte Ré: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.; Autor/recorrido (representado Por Seus Genitores): L O M
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
13 November 2024
Procedural Posture
Recurso Especial / Conhecido E Parcialmente Provido
Outcome
Recurso conhecido e parcialmente provido
Legal Topics
Cobertura De Plano De Saúde, Rol Da ANS Taxatividade, Tratamentos Experimentais (bobath, Pediasuit), Reembolso De Despesas, Terapias Multidisciplinares, Síndrome De Down, Limitação De Sessões, Danos Morais
Processual Civil Direito Civil Direito Do Consumidor Planos E Seguros De Saúde Cobertura De Plano De Saúde Rol Da ANS Taxatividade Tratamentos Experimentais (bobath, Pediasuit) Reembolso De Despesas +4 more

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Parties

AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Recorrente/parte Ré

L O M

Autor/recorrido (representado Por Seus Genitores)

Procedural Posture

Recurso Especial / Conhecido E Parcialmente Provido

Legal Issues

  1. 1 obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS
  2. 2 taxatividade do rol da ANS e suas mitigações
  3. 3 caráter experimental dos métodos Bobath e Pediasuit e consequente exclusão de cobertura

Ratio Decidendi

O recurso foi parcialmente provido para afastar a condenação da operadora quanto à cobertura e ressarcimento de procedimentos fisioterapêuticos considerados experimentais (métodos Bobath e Pediasuit), em conformidade com a jurisprudência do STJ que admite exclusão de cobertura para terapias não reconhecidas e de caráter experimental; mantiveram-se, contudo, decisões que impedem limitação de sessões para transtornos globais do desenvolvimento e a regra restritiva de reembolso prevista no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, além da condenação em honorários em razão da sucumbência mínima da parte recorrida.

Court Disposition

Recurso conhecido e parcialmente provido

Orders

  • Afasta-se a condenação da recorrente à cobertura e ressarcimento dos procedimentos fisioterapêuticos experimentais denominados Métodos Bobath e Pediasuit.
  • Mantida a condenação em honorários em desfavor da parte recorrente em razão da sucumbência mínima da parte recorrida.