REsp 2108440 - ACORDAO

REsp 2108440 - ACORDAO

Verificou-se que a terapia pelo método Pediasuit, prescrita pelo médico assistente, é aplicada durante sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional previstas no rol da ANS em número ilimitado e sem diretrizes de utilização; além disso, não se configura como tratamento experimental à luz dos parâmetros da ANS, do reconhecimento de eficácia pelo Coffito, da previsão no Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos e do registro vigente na Anvisa, de modo que a operadora deve cobrir as sessões prescritas a serem executadas por profissional habilitado em estabelecimento de saúde.

Parties
Recorrente: D L M B; Recorrida: PLAMHEG - PLANO DE ASSISTENCIA MEDICA E HOSPITALAR DO ESTADO DE GOIAS S/A
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
23 April 2025
Procedural Posture
Ação De Obrigação De Fazer / Julgamento Recurso Especial Conhecido Em Parte E Provido
Outcome
Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido
Legal Topics
Cobertura De Plano De Saúde, Tratamento Clínico Experimental, Pediasuit, Rol Da ANS, Obrigação De Fazer
Direito Da Saúde Direito Civil Direito Processual Civil Direito Do Consumidor Regulação Administrativa Cobertura De Plano De Saúde Tratamento Clínico Experimental Pediasuit +2 more

Case Brief

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Parties

D L M B

Recorrente

PLAMHEG - PLANO DE ASSISTENCIA MEDICA E HOSPITALAR DO ESTADO DE GOIAS S/A

Recorrida

Procedural Posture

Ação De Obrigação De Fazer / Julgamento Recurso Especial Conhecido Em Parte E Provido

Legal Issues

  1. 1 obrigação da operadora de plano de saúde de custear terapia pelo método Pediasuit quando prescrita pelo médico assistente
  2. 2 se o método Pediasuit configura tratamento clínico experimental abrangido pela exclusão do art.10 da Lei 9.656/1998
  3. 3 interpretação das Resoluções da ANS (RN 465/2021, RN 539/2022, RN 541/2022) quanto à escolha de técnica pelo profissional e à cobertura ilimitada de sessões

Ratio Decidendi

Verificou-se que a terapia pelo método Pediasuit, prescrita pelo médico assistente, é aplicada durante sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional previstas no rol da ANS em número ilimitado e sem diretrizes de utilização; além disso, não se configura como tratamento experimental à luz dos parâmetros da ANS, do reconhecimento de eficácia pelo Coffito, da previsão no Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos e do registro vigente na Anvisa, de modo que a operadora deve cobrir as sessões prescritas a serem executadas por profissional habilitado em estabelecimento de saúde.

Court Disposition

Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido

Orders

  • Determinar a cobertura das sessões de fisioterapia neuromotora pelo protocolo Pediasuit, conforme a prescrição do médico assistente
  • PLAMHEG - PLANO DE ASSISTENCIA MEDICA E HOSPITALAR DO ESTADO DE GOIAS S/A condenada ao pagamento das custas e despesas processuais