AREsp 3096613 - DECISAO

AREsp 3096613 - DECISAO

O agravo foi negado porque a agravante deixou de infirmar a premissa fática de que o procedimento indicado integra o Rol da ANS, sendo essa premissa determinante da decisão estadual; aplicou-se a vedação ao reexame de matéria fática (Súmula 7/STJ) e a impossibilidade de inovar em ponto não enfrentado no recurso especial na origem (Súmula 283/STF). Mantiveram-se a obrigação de cobertura e o reembolso integral por inexecução contratual, bem como o reconhecimento de dano moral in re ipsa e o quantum indenizatório por não divergir dos padrões de razoabilidade.

Parties
Autora: EMILIA MARIA GUALBERTO; Ré: UNIMED RIO - COOP. TAB. MÉDICO RJ LTDA; Agravante: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DA COOPERATIVAS MÉDICAS (Unimed-FERJ)
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
23 December 2025
Procedural Posture
Agravo Em Recurso Especial / Decisão Sobre Agravo
Outcome
Nego provimento ao agravo em recurso especial.
Legal Topics
Cobertura De Plano De Saúde, Reembolso Integral, Rol De Procedimentos Da ANS, Dano Moral in Re Ipsa, Cláusulas Limitativas De Risco, Ônus Da Prova (art. 373, I, Cpc)
Direito Civil Direito Do Consumidor Direito Processual Civil Direito Da Saúde Suplementar Cobertura De Plano De Saúde Reembolso Integral Rol De Procedimentos Da ANS Dano Moral in Re Ipsa +2 more

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Parties

EMILIA MARIA GUALBERTO

Autora

UNIMED RIO - COOP. TAB. MÉDICO RJ LTDA

Ré

UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DA COOPERATIVAS MÉDICAS (Unimed-FERJ)

Agravante

Procedural Posture

Agravo Em Recurso Especial / Decisão Sobre Agravo

Legal Issues

  1. 1 obrigatoriedade de cobertura de procedimento previsto no Rol da ANS
  2. 2 validade e alcance de cláusulas contratuais limitativas de cobertura
  3. 3 limitação de reembolso para tratamento fora da rede credenciada

Ratio Decidendi

O agravo foi negado porque a agravante deixou de infirmar a premissa fática de que o procedimento indicado integra o Rol da ANS, sendo essa premissa determinante da decisão estadual; aplicou-se a vedação ao reexame de matéria fática (Súmula 7/STJ) e a impossibilidade de inovar em ponto não enfrentado no recurso especial na origem (Súmula 283/STF). Mantiveram-se a obrigação de cobertura e o reembolso integral por inexecução contratual, bem como o reconhecimento de dano moral in re ipsa e o quantum indenizatório por não divergir dos padrões de razoabilidade.

Court Disposition

Nego provimento ao agravo em recurso especial.

Orders

  • Nego provimento ao agravo em recurso especial.
  • Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro em 10% a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites dos §§ 2º e 3º do mesmo artigo; ônus suspensos em caso de beneficiário da justiça gratuita.