REsp 2255438 - DECISAO

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O recurso especial foi negado porque, de acordo com o art. 10 da Lei 9.656/1998, a cobertura obrigatória limita-se à assistência médico-ambulatorial e hospitalar; o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, domiciliar ou social ocorre fora de estabelecimento de saúde, não consta do Rol da ANS e a jurisprudência do STJ firmou que tal cobertura não é exigível salvo previsão contratual expressa, atraindo a aplicação da Súmula 83 do STJ.

Parties
Recorrente: R. S. S. M. C.; Representante (genitor): R. M. C.
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
06 April 2026
Procedural Posture
Recurso Especial / Julgamento No STJ (decisão Final, Recurso Especial Conhecido Em Parte E Negado Provimento)
Outcome
nego provimento ao recurso especial
Legal Topics
Cobertura De Plano De Saúde, Acompanhante Terapêutico, Transtorno Do Espectro Autista (tea), Terapia ABA, Ambiente Escolar E Domiciliar, Rol De Procedimentos Da ANS, Honorários Advocatícios
Direito Civil Direito Processual Civil Direito Da Saúde Planos De Saúde Cobertura De Plano De Saúde Acompanhante Terapêutico Transtorno Do Espectro Autista (tea) Terapia ABA +3 more

Case Brief

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Parties

R. S. S. M. C.

Recorrente

R. M. C.

Representante (genitor)

Procedural Posture

Recurso Especial / Julgamento No STJ (decisão Final, Recurso Especial Conhecido Em Parte E Negado Provimento)

Legal Issues

  1. 1 Há obrigação do plano de saúde de custear acompanhante terapêutico e tratamento multidisciplinar em ambiente escolar e domiciliar para beneficiário com TEA/TDAH?
  2. 2 Incidência do art. 10 da Lei 9.656/1998 sobre o alcance da cobertura do plano-referência
  3. 3 Aplicabilidade da Lei 12.764/2012 e do CDC quanto à exigibilidade de cobertura

Ratio Decidendi

O recurso especial foi negado porque, de acordo com o art. 10 da Lei 9.656/1998, a cobertura obrigatória limita-se à assistência médico-ambulatorial e hospitalar; o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, domiciliar ou social ocorre fora de estabelecimento de saúde, não consta do Rol da ANS e a jurisprudência do STJ firmou que tal cobertura não é exigível salvo previsão contratual expressa, atraindo a aplicação da Súmula 83 do STJ.

Court Disposition

nego provimento ao recurso especial

Orders

  • Nego provimento ao recurso especial.
  • Majoro em 10% (dez por cento) o valor dos honorários advocatícios arbitrados na origem, nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, observado, se for o caso, o disposto no art. 98, § 3º, do CPC/2015.