REsp 1885353 - DECISAO

REsp 1885353 - DECISAO

Houve divergência entre o acórdão do Tribunal de origem, que reconheceu a obrigação de custeio diante de prescrição médica sem analisar expressamente se o tratamento estava no rol da ANS ou se a cláusula contratual estava corretamente redigida, e a jurisprudência da Quarta Turma do STJ sobre limitação contratual de cobertura; diante da impossibilidade de reexaminar fatos e provas no recurso especial, o STJ deu provimento parcial para determinar o retorno dos autos ao tribunal de origem para que, verificadas essas circunstâncias fáticas, seja aplicada a jurisprudência da Quarta Turma.

Parties
Recorrente: operadora de planos de saúde; Recorrido: autor/beneficiário (menor)
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
27 April 2021
Procedural Posture
Recurso Especial / Decidido Em Recurso Especial Com Provimento Parcial Para Retorno Dos Autos Ao Tribunal De Origem
Outcome
Provimento parcial do recurso especial para determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem
Legal Topics
Cobertura De Plano De Saúde, Rol Da ANS, Cláusula Contratual Restritiva De Cobertura, Custeio De Tratamento Fora Da Rede Credenciada, Coparticipação, Reexame De Fatos E Provas
Direito Do Consumidor Direito Da Saúde Suplementar Direito Processual Civil Direito Contratual Cobertura De Plano De Saúde Rol Da ANS Cláusula Contratual Restritiva De Cobertura Custeio De Tratamento Fora Da Rede Credenciada +2 more

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Parties

operadora de planos de saúde

Recorrente

autor/beneficiário (menor)

Recorrido

Procedural Posture

Recurso Especial / Decidido Em Recurso Especial Com Provimento Parcial Para Retorno Dos Autos Ao Tribunal De Origem

Legal Issues

  1. 1 Legitimidade de cláusula contratual que limita cobertura para tratamentos não previstos no rol da ANS
  2. 2 Obrigação da operadora de custear tratamento indicado pelo médico assistente fora da rede credenciada
  3. 3 Possibilidade de limitar reembolso às tabelas da operadora e de exigir coparticipação

Ratio Decidendi

Houve divergência entre o acórdão do Tribunal de origem, que reconheceu a obrigação de custeio diante de prescrição médica sem analisar expressamente se o tratamento estava no rol da ANS ou se a cláusula contratual estava corretamente redigida, e a jurisprudência da Quarta Turma do STJ sobre limitação contratual de cobertura; diante da impossibilidade de reexaminar fatos e provas no recurso especial, o STJ deu provimento parcial para determinar o retorno dos autos ao tribunal de origem para que, verificadas essas circunstâncias fáticas, seja aplicada a jurisprudência da Quarta Turma.

Court Disposition

Provimento parcial do recurso especial para determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem

Orders

  • Dá-se provimento parcial ao recurso especial
  • Determina o retorno dos autos ao Tribunal a quo para que seja novamente analisado o recurso de apelação, considerando os parâmetros da jurisprudência da Quarta Turma do STJ