REsp 1931808 - DECISAO

REsp 1931808 - DECISAO

O tribunal concedeu provimento parcial ao recurso especial: não houve omissão nos termos do art. 1.022 do CPC/2015; é abusiva a limitação do número de sessões de terapias prescritas para doença coberta pelo plano; e, embora o reembolso de despesas realizadas em rede particular seja possível quando ausente ou insuficiente rede credenciada, tal reembolso deve ser limitado aos valores constantes da tabela de preços estabelecida no contrato entre as partes.

Parties
Recorrente: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
30 June 2021
Procedural Posture
Recurso Especial / Julgado
Outcome
recurso especial parcialmente provido
Legal Topics
Cobertura De Plano De Saúde, Reembolso De Despesas, Limitação De Sessões Terapêuticas, Abusividade De Cláusulas Contratuais
Direito Do Consumidor Direito Da Saúde Processo Civil Cobertura De Plano De Saúde Reembolso De Despesas Limitação De Sessões Terapêuticas Abusividade De Cláusulas Contratuais

Case Brief

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Parties

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.

Recorrente

Procedural Posture

Recurso Especial / Julgado

Legal Issues

  1. 1 possível omissão quanto ao art. 1.022, II, do CPC/2015
  2. 2 possibilidade de limitação do número de sessões de terapia ocupacional (arts. 10, §4º da Lei 9.656/1998 e art. 51, IV do CDC)
  3. 3 alcance do reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e possibilidade de limitar o reembolso ao preço contratado com o plano de saúde

Ratio Decidendi

O tribunal concedeu provimento parcial ao recurso especial: não houve omissão nos termos do art. 1.022 do CPC/2015; é abusiva a limitação do número de sessões de terapias prescritas para doença coberta pelo plano; e, embora o reembolso de despesas realizadas em rede particular seja possível quando ausente ou insuficiente rede credenciada, tal reembolso deve ser limitado aos valores constantes da tabela de preços estabelecida no contrato entre as partes.

Court Disposition

recurso especial parcialmente provido

Orders

  • Dou parcial provimento ao recurso especial para determinar que o reembolso das despesas dos tratamentos realizados pelo segurado na rede particular deverá observar os limites constantes da tabela de preços estabelecida no contrato firmado entre as partes, mantida a sucumbência fixada na origem.