REsp 1972719 - DECISAO

REsp 1972719 - DECISAO

Reconheceu-se o dever de reembolso por parte da operadora de saúde em favor da autora nas hipóteses excepcionais demonstradas, limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora; manteve-se o entendimento de que cláusulas que limitam o tratamento prescrito (por exemplo, número de sessões) são abusivas quando comprometam a finalidade do contrato e o desenvolvimento do beneficiário.

Parties
Recorrente: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A; Autora: autora
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
16 December 2021
Procedural Posture
Agravo Em Recurso Especial / Desafio À Decisão Que Inadmitiu Recurso Especial
Outcome
dou parcial provimento ao recurso especial
Legal Topics
Cobertura De Plano De Saúde, Reembolso De Despesas Médico Hospitalares, Terapia Ocupacional, Cláusulas Abusivas, Rol Da ANS, Limitação De Sessões, Autismo Infantil
Direito Da Saúde Direito Do Consumidor Direito Contratual Cobertura De Plano De Saúde Reembolso De Despesas Médico Hospitalares Terapia Ocupacional Cláusulas Abusivas Rol Da ANS +2 more

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Parties

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A

Recorrente

autora

Autora

Procedural Posture

Agravo Em Recurso Especial / Desafio À Decisão Que Inadmitiu Recurso Especial

Legal Issues

  1. 1 cabimento de cobertura de tratamento multidisciplinar por plano de saúde
  2. 2 possibilidade de limitação do número de sessões de terapia ocupacional
  3. 3 abusividade de cláusulas limitativas nos contratos de plano de saúde (art. 51, IV, CDC)

Ratio Decidendi

Reconheceu-se o dever de reembolso por parte da operadora de saúde em favor da autora nas hipóteses excepcionais demonstradas, limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora; manteve-se o entendimento de que cláusulas que limitam o tratamento prescrito (por exemplo, número de sessões) são abusivas quando comprometam a finalidade do contrato e o desenvolvimento do beneficiário.

Court Disposition

dou parcial provimento ao recurso especial

Orders

  • Reconhecer o dever de reembolso por parte da operadora de saúde até os limites de preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora