AREsp 2575249 - DECISAO

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O Tribunal posicionou-se pela manutenção do dever de cobertura, sem limitação do número de sessões, para tratamentos destinados a beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, em conformidade com precedentes da Segunda Seção e normas da ANS; entretanto, quanto ao reembolso de tratamentos realizados fora da rede credenciada, limitou o valor do reembolso aos valores previstos na tabela contratual, conforme art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 e jurisprudência do STJ.

Parties
Recorrente: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S. A.
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
21 May 2024
Procedural Posture
Ação De Obrigação De Fazer (plano De Saúde) / Recurso Especial Julgamento No Superior Tribunal De Justiça (agravo Conhecido E Recurso Parcialmente Provido)
Outcome
Agravo conhecido. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.
Legal Topics
Cobertura De Plano De Saúde, Reembolso, Rol Da ANS, Tratamento De Transtorno Do Espectro Autista, Limitação De Sessões, Prova Pericial/cerceamento De Defesa
Direito Civil Processo Civil Direito Da Saúde Direito Do Consumidor Cobertura De Plano De Saúde Reembolso Rol Da ANS Tratamento De Transtorno Do Espectro Autista +2 more

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Parties

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S. A.

Recorrente

Procedural Posture

Ação De Obrigação De Fazer (plano De Saúde) / Recurso Especial Julgamento No Superior Tribunal De Justiça (agravo Conhecido E Recurso Parcialmente Provido)

Legal Issues

  1. 1 omissão/violação do art. 1.022 do NCPC
  2. 2 dever de cobertura de tratamentos para beneficiários com Transtorno do Espectro Autista sem limitação do número de sessões
  3. 3 aplicabilidade e alcance do rol da ANS e da Lei n. 14.454/2022

Ratio Decidendi

O Tribunal posicionou-se pela manutenção do dever de cobertura, sem limitação do número de sessões, para tratamentos destinados a beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, em conformidade com precedentes da Segunda Seção e normas da ANS; entretanto, quanto ao reembolso de tratamentos realizados fora da rede credenciada, limitou o valor do reembolso aos valores previstos na tabela contratual, conforme art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 e jurisprudência do STJ.

Court Disposition

Agravo conhecido. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.

Orders

  • Conheço do agravo
  • Conheço do recurso especial e dou-lhe parcial provimento para limitar o valor do reembolso dos tratamentos realizados fora da rede credenciada aos valores previstos na tabela do contrato