AREsp 2560738 - DECISAO

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Conheceu-se do agravo e negou-se provimento ao recurso especial, mantendo-se o acórdão que reconheceu negativa indevida de cobertura; firmou-se que tratamentos multidisciplinares prescritos para beneficiário portador de Síndrome de Down devem ser cobertos, sem limitação de sessões, e que a operadora deve garantir atendimento fora da rede credenciada quando inexistir prestador apto na rede, em conformidade com normas e entendimentos da ANS e jurisprudência do STJ, observando-se que o rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se superação em hipóteses excepcionais mediante comprovação técnica e requisitos previstos em precedentes e normas.

Parties
Agravante: ASSOCIAÇÃO DOS AGENTES FISCAIS DE RENDAS DO ESTADO DE SÃO PAULO
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
03 June 2024
Procedural Posture
Agravo Em Recurso Especial / Decisão Sobre Agravo (conhecimento E Desprovimento Do Agravo)
Outcome
Agravo conhecido e desprovido; recurso especial negado provimento
Legal Topics
Cobertura De Plano De Saúde, Rol De Procedimentos Da ANS, Terapias Multidisciplinares, Síndrome De Down, Atendimento Fora Da Rede Credenciada, Limitação De Sessões, Taxatividade Do Rol
Direito Da Saúde Processo Civil Direito Regulatório Cobertura De Plano De Saúde Rol De Procedimentos Da ANS Terapias Multidisciplinares Síndrome De Down Atendimento Fora Da Rede Credenciada +2 more

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Parties

ASSOCIAÇÃO DOS AGENTES FISCAIS DE RENDAS DO ESTADO DE SÃO PAULO

Agravante

Procedural Posture

Agravo Em Recurso Especial / Decisão Sobre Agravo (conhecimento E Desprovimento Do Agravo)

Legal Issues

  1. 1 Obrigação de cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para beneficiário portador de Síndrome de Down
  2. 2 Efeito e alcance do Rol de Procedimentos da ANS (taxatividade e suas exceções)
  3. 3 Obrigação de atendimento fora da rede credenciada quando inexistir prestador apto na rede

Ratio Decidendi

Conheceu-se do agravo e negou-se provimento ao recurso especial, mantendo-se o acórdão que reconheceu negativa indevida de cobertura; firmou-se que tratamentos multidisciplinares prescritos para beneficiário portador de Síndrome de Down devem ser cobertos, sem limitação de sessões, e que a operadora deve garantir atendimento fora da rede credenciada quando inexistir prestador apto na rede, em conformidade com normas e entendimentos da ANS e jurisprudência do STJ, observando-se que o rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se superação em hipóteses excepcionais mediante comprovação técnica e requisitos previstos em precedentes e normas.

Court Disposition

Agravo conhecido e desprovido; recurso especial negado provimento

Orders

  • Negar provimento ao recurso especial
  • Majorar os honorários advocatícios em favor dos advogados da parte recorrida em 2% sobre o valor atualizado da causa