REsp 2061135 - ACORDAO

REsp 2061135 - ACORDAO

As normas regulamentares da ANS e as resoluções dos conselhos profissionais reconhecem que as sessões com fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo previstas no Rol não estão limitadas em número e que o Rol não discrimina técnica/metodologia, cabendo ao profissional habilitado e ao médico assistente indicar o método; assim, as terapias multidisciplinares prescritas por médico assistente para tratamento de beneficiário com distrofia muscular congênita, executadas por profissional habilitado em estabelecimento de saúde, devem ser cobertas pela operadora sem limite de sessões. Ademais, há fundamento não impugnado (reembolso integral somente na ausência de prestadores habilitados...

Parties
Recorrente: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.; Recorrido (representado Por Seu Genitor): M H F A
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
14 June 2024
Procedural Posture
Ação De Obrigação De Fazer / Recurso Especial (conhecimento Em Parte E Desprovimento)
Outcome
Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, desprovido
Legal Topics
Cobertura De Plano De Saúde, Terapias Multidisciplinares, Rol Da ANS, Reembolso, Negativa De Prestação Jurisdicional, Honorários Advocatícios
Direito Da Saúde Direito Do Consumidor Processo Civil Direito Da Criança E Do Adolescente Cobertura De Plano De Saúde Terapias Multidisciplinares Rol Da ANS Reembolso +2 more

Case Brief

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Parties

AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Recorrente

M H F A

Recorrido (representado Por Seu Genitor)

Procedural Posture

Ação De Obrigação De Fazer / Recurso Especial (conhecimento Em Parte E Desprovimento)

Legal Issues

  1. 1 presença ou ausência de negativa de prestação jurisdicional
  2. 2 obrigação da operadora de plano de saúde de custear terapias multidisciplinares prescritas pelo médico assistente
  3. 3 alcance do Rol da ANS quanto à técnica/método empregado

Ratio Decidendi

As normas regulamentares da ANS e as resoluções dos conselhos profissionais reconhecem que as sessões com fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo previstas no Rol não estão limitadas em número e que o Rol não discrimina técnica/metodologia, cabendo ao profissional habilitado e ao médico assistente indicar o método; assim, as terapias multidisciplinares prescritas por médico assistente para tratamento de beneficiário com distrofia muscular congênita, executadas por profissional habilitado em estabelecimento de saúde, devem ser cobertas pela operadora sem limite de sessões. Ademais, há fundamento não impugnado (reembolso integral somente na ausência de prestadores habilitados...

Court Disposition

Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, desprovido

Orders

  • Manter o acórdão recorrido
  • Majorar honorários advocatícios dos recorridos de 15% para 17,5% do valor da condenação