REsp 2160003 - DECISAO

REsp 2160003 - DECISAO

O acórdão recorrido que reconheceu a abusividade da recusa da operadora em custear o tratamento para TEA foi mantido, alinhado à jurisprudência do STJ; contudo, o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve ser limitado aos valores previstos na tabela do contrato, conforme art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 e jurisprudência do Tribunal.

Parties
Recorrente: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A.
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
06 August 2024
Procedural Posture
Recurso Especial / Ação De Obrigação De Fazer / Decisão Em Recurso Especial (julgamento)
Outcome
Recurso especial parcialmente provido
Legal Topics
Cobertura De Plano De Saúde, Reembolso, Transtorno Do Espectro Autista, Rol Da ANS, Terapias Multidisciplinares, Taxatividade Do Rol, Danos Morais
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Parties

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A.

Recorrente

Procedural Posture

Recurso Especial / Ação De Obrigação De Fazer / Decisão Em Recurso Especial (julgamento)

Legal Issues

  1. 1 negativa de cobertura de tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA)
  2. 2 incidência e limites do reembolso por atendimento fora da rede credenciada
  3. 3 caráter, em regra, taxativo do Rol de Procedimentos da ANS e exceções para cobertura extrarol

Ratio Decidendi

O acórdão recorrido que reconheceu a abusividade da recusa da operadora em custear o tratamento para TEA foi mantido, alinhado à jurisprudência do STJ; contudo, o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve ser limitado aos valores previstos na tabela do contrato, conforme art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 e jurisprudência do Tribunal.

Court Disposition

Recurso especial parcialmente provido

Orders

  • Dar parcial provimento ao recurso especial para limitar o valor do reembolso dos tratamentos realizados fora da rede credenciada aos valores previstos na tabela do contrato.
  • Manter a decisão que entendeu indevida a recusa da operadora em custear o tratamento requerido para Transtorno do Espectro Autista.