REsp 2169838 - DECISAO

REsp 2169838 - DECISAO

Considerando a superveniência de atos normativos da ANS (RN 469/2021, RN 539/2022 e RN 541/2022) que tornaram obrigatória e, quanto a certas categorias profissionais, ilimitada a cobertura das terapias indicadas para transtornos globais do desenvolvimento (CID F84) e removeram diretrizes de utilização, entendeu-se que a recusa de cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para TEA é abusiva. A psicopedagogia, quando prestada em ambiente clínico por profissional de saúde, integra as sessões de psicologia obrigatoriamente cobertas; acompanhamento escolar/domiciliar só é devido se previsto contratualmente. Assim, conhecido o recurso especial, negou-se-lhe provimento.

Parties
Recorrente: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE; Autor/recorrido: E V Z S
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
17 October 2024
Procedural Posture
Ação De Obrigação De Fazer / Recurso Especial
Outcome
Conheço do recurso especial e nego-lhe provimento.
Legal Topics
Cobertura De Plano De Saúde, Transtorno Do Espectro Autista (tea), Terapias Multidisciplinares, Rol Da ANS, Psicopedagogia, Hidroterapia, Musicoterapia, Equoterapia, Danos Morais, Honorários Advocatícios
Direito Civil Direito Da Saúde Processo Civil Cobertura De Plano De Saúde Transtorno Do Espectro Autista (tea) Terapias Multidisciplinares Rol Da ANS Psicopedagogia +5 more

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Parties

SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Recorrente

E V Z S

Autor/recorrido

Procedural Posture

Ação De Obrigação De Fazer / Recurso Especial

Legal Issues

  1. 1 Obrigatoriedade de cobertura de terapias multidisciplinares para portadores de transtornos globais do desenvolvimento/TEA
  2. 2 Alcance e taxatividade do rol de procedimentos da ANS
  3. 3 Cobertura de psicopedagogia em ambiente clínico versus escolar/domiciliar

Ratio Decidendi

Considerando a superveniência de atos normativos da ANS (RN 469/2021, RN 539/2022 e RN 541/2022) que tornaram obrigatória e, quanto a certas categorias profissionais, ilimitada a cobertura das terapias indicadas para transtornos globais do desenvolvimento (CID F84) e removeram diretrizes de utilização, entendeu-se que a recusa de cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para TEA é abusiva. A psicopedagogia, quando prestada em ambiente clínico por profissional de saúde, integra as sessões de psicologia obrigatoriamente cobertas; acompanhamento escolar/domiciliar só é devido se previsto contratualmente. Assim, conhecido o recurso especial, negou-se-lhe provimento.

Court Disposition

Conheço do recurso especial e nego-lhe provimento.

Orders

  • Majoração dos honorários anteriormente fixados em 15% para 18% sobre o valor da condenação
  • Publicar e intimar as partes