REsp 2055202 - DECISAO

REsp 2055202 - DECISAO

Conheceu-se parcialmente do recurso especial da operadora e negou-se provimento porque a recusa de cobertura era manifestamente ilegal: a Lei n. 14.454/2022 e a Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS conferiram caráter exemplificativo ao rol e obraram cobertura obrigatória para métodos indicados pelo médico assistente em tratamento multidisciplinar de transtornos globais do desenvolvimento, abrangendo a patologia do autor; o método PediaSuit não é experimental, possuindo registro na ANVISA e respaldo técnico (COFFITO), e constitui programa terapêutico complexo não reduzível ao mero fornecimento de órtese; além disso, a ausência de notificação ao usuário sobre a possibilidade de migração...

Parties
Ré: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S.A.; Autor: M Y M DE S
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
30 October 2025
Procedural Posture
Ação De Obrigação De Fazer / Recurso Especial (stj) Julgamento De Mérito
Outcome
Conheço parcialmente do recurso especial interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S.A. e, nessa extensão, nego-lhe provimento; majoro os honorários advocatícios para 17% sobre o valor da condenação.
Legal Topics
Cobertura De Plano De Saúde, Rol Da ANS (taxatividade Vs Exemplificativo), Manutenção/migração De Plano Coletivo, Astreintes (multa Coercitiva), Prescrição Médica, Aplicação Da Lei 14.454/2022, Resolução Normativa ANS 539/2022
Direito Civil Direito Processual Civil Direito Da Saúde Direito Contratual Cobertura De Plano De Saúde Rol Da ANS (taxatividade Vs Exemplificativo) Manutenção/migração De Plano Coletivo Astreintes (multa Coercitiva) +3 more

Case Brief

Summary, issues, holding and outcome

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Parties

SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S.A.

Ré

M Y M DE S

Autor

Procedural Posture

Ação De Obrigação De Fazer / Recurso Especial (stj) Julgamento De Mérito

Legal Issues

  1. 1 natureza do rol de procedimentos da ANS e obrigatoriedade de cobertura do método PediaSuit/TNMI
  2. 2 obrigação da operadora de manter/restabelecer vínculo contratual ou viabilizar migração do beneficiário após rescisão do contrato coletivo
  3. 3 proporcionalidade e limitação temporal das astreintes

Ratio Decidendi

Conheceu-se parcialmente do recurso especial da operadora e negou-se provimento porque a recusa de cobertura era manifestamente ilegal: a Lei n. 14.454/2022 e a Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS conferiram caráter exemplificativo ao rol e obraram cobertura obrigatória para métodos indicados pelo médico assistente em tratamento multidisciplinar de transtornos globais do desenvolvimento, abrangendo a patologia do autor; o método PediaSuit não é experimental, possuindo registro na ANVISA e respaldo técnico (COFFITO), e constitui programa terapêutico complexo não reduzível ao mero fornecimento de órtese; além disso, a ausência de notificação ao usuário sobre a possibilidade de migração...

Court Disposition

Conheço parcialmente do recurso especial interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S.A. e, nessa extensão, nego-lhe provimento; majoro os honorários advocatícios para 17% sobre o valor da condenação.

Orders

  • Recurso especial da operadora conhecido em parte e desprovido
  • Honorários advocatícios majorados para 17% sobre o valor da condenação