REsp 2269297 - DECISAO

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O recurso especial foi parcialmente provido porque, à luz da jurisprudência do STJ e da finalidade das normas, a exclusão prevista no art. 10, VII, da Lei 9.656/98 e nas resoluções da ANS deve ser interpretada restritivamente quando a órtese indicada tem a função de substituir cirurgia futura necessária; nessa hipótese, impõe-se o custeio pelo plano de saúde. Além disso, a indenização por dano moral não é automática pela mera recusa, exigindo-se elementos que demonstrem repercussão extrapatrimonial além do mero dissabor.

Parties
Autora/recorrente: M. T. D. C. L.; Autora/recorrente: B. T. D. C. L.; Ré: Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Fazenda - ASSEFAZ
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
18 May 2026
Procedural Posture
Recurso Especial / Julgamento Do Recurso Especial
Outcome
Recurso especial parcialmente provido
Legal Topics
Cobertura De Plano De Saúde, Órtese Craniana, Rol Da ANS, Dano Moral, Entidade De Autogestão, Taxatividade Mitigada
Direito Da Saúde Suplementar Direito Civil Direito Processual Civil Cobertura De Plano De Saúde Órtese Craniana Rol Da ANS Dano Moral Entidade De Autogestão +1 more

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Parties

M. T. D. C. L.

Autora/recorrente

B. T. D. C. L.

Autora/recorrente

Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Fazenda - ASSEFAZ

Ré

Procedural Posture

Recurso Especial / Julgamento Do Recurso Especial

Legal Issues

  1. 1 legalidade da recusa de custeio de órtese craniana não ligada a ato cirúrgico
  2. 2 interpretação do art. 10, VII, da Lei 9.656/98 e das Resoluções da ANS
  3. 3 aplicabilidade da mitigação da taxatividade introduzida pela Lei 14.454/2022 (art. 10, §13, I e II)

Ratio Decidendi

O recurso especial foi parcialmente provido porque, à luz da jurisprudência do STJ e da finalidade das normas, a exclusão prevista no art. 10, VII, da Lei 9.656/98 e nas resoluções da ANS deve ser interpretada restritivamente quando a órtese indicada tem a função de substituir cirurgia futura necessária; nessa hipótese, impõe-se o custeio pelo plano de saúde. Além disso, a indenização por dano moral não é automática pela mera recusa, exigindo-se elementos que demonstrem repercussão extrapatrimonial além do mero dissabor.

Court Disposition

Recurso especial parcialmente provido

Orders

  • Condenar a parte recorrida ao custeio do tratamento de órtese craniana substitutiva de cirurgia.
  • Condenar a parte ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor do proveito econômico.