AREsp 2663858 - DECISAO

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Conheceu-se do agravo e deu-se parcial provimento ao recurso especial para reconhecer a obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar para portadores de TEA, mas delimitando que tal cobertura não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou por profissional do ensino salvo previsão contratual expressa; manteve-se, ainda, o entendimento de que o reembolso integral é medida excepcional, cabendo quando comprovada a inaptidão ou indisponibilidade da rede credenciada ou quando não haja prestador apto na rede.

Parties
Agravante: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
12 August 2024
Procedural Posture
Agravo Em Recurso Especial / Conhecido Para Dar Parcial Provimento Ao Recurso Especial
Outcome
Agravo conhecido para dar parcial provimento ao recurso especial
Legal Topics
Cobertura De Planos De Saúde, Reembolso, Transtorno Do Espectro Autista (tea), Terapias Multidisciplinares, Rol Da ANS, Negativa De Prestação Jurisdicional
Direito Civil Direito Processual Civil Direito Da Saúde Direito Administrativo Cobertura De Planos De Saúde Reembolso Transtorno Do Espectro Autista (tea) Terapias Multidisciplinares +2 more

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Parties

UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Agravante

Procedural Posture

Agravo Em Recurso Especial / Conhecido Para Dar Parcial Provimento Ao Recurso Especial

Legal Issues

  1. 1 Violação ao art. 1.022 do CPC/2015 (alegada negativa de prestação jurisdicional)
  2. 2 Obrigatoriedade de cobertura de terapias multidisciplinares por planos de saúde para portadores de TEA
  3. 3 Alcance da cobertura em ambiente escolar e domiciliar

Ratio Decidendi

Conheceu-se do agravo e deu-se parcial provimento ao recurso especial para reconhecer a obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar para portadores de TEA, mas delimitando que tal cobertura não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou por profissional do ensino salvo previsão contratual expressa; manteve-se, ainda, o entendimento de que o reembolso integral é medida excepcional, cabendo quando comprovada a inaptidão ou indisponibilidade da rede credenciada ou quando não haja prestador apto na rede.

Court Disposition

Agravo conhecido para dar parcial provimento ao recurso especial

Orders

  • Reconhecida a obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar para portador de TEA, não se estendendo tal obrigação ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino, salvo previsão contratual expressa.
  • O reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada é excepcional, cabendo quando comprovada a inaptidão/indisponibilidade da rede credenciada ou inexistência de prestador apto.