AREsp 2664452 - DECISAO

AREsp 2664452 - DECISAO

Conheceu-se do agravo; o recurso especial foi parcialmente conhecido e parcialmente provido na extensão em que se excluiu a obrigação da operadora de custear assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar ou quando prestado por profissional do ensino, mantendo-se a obrigação de custeio quando o tratamento for em ambiente clínico (consultório ou ambulatório) e conduzido por profissionais da saúde; além disso, a psicopedagogia foi considerada como abrangida nas sessões de psicologia cuja cobertura é obrigatória e ilimitada, conforme normas da ANS e precedentes do STJ; o recurso especial foi inadmissível quanto à tese de coparticipação por ausência de prequestionamento.

Parties
Agravante: UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO; Autor/agravado: C T F
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
11 October 2024
Procedural Posture
Agravo Em Recurso Especial / Decisão Do STJ Conhecendo Parcialmente O Recurso Especial E Dando Lhe Parcial Provimento
Outcome
Agravo conhecido. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, parcialmente provido.
Legal Topics
Cobertura De Planos De Saúde, Psicopedagogia, Assistente Terapêutico, Transtorno Do Espectro Autista, Rol Da ANS
Processual Civil Direito Da Saúde Cobertura De Planos De Saúde Psicopedagogia Assistente Terapêutico Transtorno Do Espectro Autista Rol Da ANS

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Parties

UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Agravante

C T F

Autor/agravado

Procedural Posture

Agravo Em Recurso Especial / Decisão Do STJ Conhecendo Parcialmente O Recurso Especial E Dando Lhe Parcial Provimento

Legal Issues

  1. 1 Dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia prescritas pelo médico assistente para tratamento de menor com transtorno do espectro autista
  2. 2 Obrigatoriedade de custeio de assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar
  3. 3 Natureza do rol de procedimentos da ANS (taxatividade em regra) e exceções para procedimentos extra-rol

Ratio Decidendi

Conheceu-se do agravo; o recurso especial foi parcialmente conhecido e parcialmente provido na extensão em que se excluiu a obrigação da operadora de custear assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar ou quando prestado por profissional do ensino, mantendo-se a obrigação de custeio quando o tratamento for em ambiente clínico (consultório ou ambulatório) e conduzido por profissionais da saúde; além disso, a psicopedagogia foi considerada como abrangida nas sessões de psicologia cuja cobertura é obrigatória e ilimitada, conforme normas da ANS e precedentes do STJ; o recurso especial foi inadmissível quanto à tese de coparticipação por ausência de prequestionamento.

Court Disposition

Agravo conhecido. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, parcialmente provido.

Orders

  • Excluir obrigação de custeio do assistente terapêutico em ambiente domiciliar ou escolar ou realizado por profissional do ensino
  • Manter obrigação de custeio do assistente terapêutico quando o tratamento for em ambiente clínico (consultório ou ambulatório) e conduzido por profissionais da saúde