AREsp 1918528 - DECISAO

DECISÃO Trata-se de agravo de decisão que inadmitiu recurso especial,fundadonoart. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, interpostopor LUIZ ANTONIO MARQUEScontra v. acórdão do eg. TribunaldeJustiçadoEstado do Rio Grande do Sul, assim ementado: "APELAÇÃO OBRIGAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. AÇÃO DE DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRÓTESE MODULAR TRANSTIBIAL. AUSÊNCIA DE NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EXPRESSSA COBERTURA PARA COLOCAÇÃO E RETIRADA. EXCLUSÃO INDEVIDA. CONTRATURAL. 1) Trata-se de ação de obrigação de fazer, através da qual a parte autora busca a cobertura para prótese modular transtibial, julgada improcedente na origem. 2) A Lei 9.656/98, em seu art. 10, § 4º estabelece que a amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de afta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS. O inciso VII do mesmo artigo, prevê expressa exclusão de cobertura para prótese não ligada a ato cirúrgico. 3) Na situação em evidência, o contrato de plano de saúde firmado entre as partes tem cláusula expressa de exclusão de cobertura para fornecimento de próteses, órteses e acessórios quando não ligado a ato cirúrgico (fi. 74). 4) O autor, acometido de doença arterial periférica e diabetes mellitus, foi submetido à cirurgia de amputação do membro inferior esquerdo. Após a amputação, postulou a concessão de prótese de perna ao plano de saúde, de modo que a prótese postulada não está ligada a ato cirúrgico, podendo ser colocada e retirada independentemente de um ato cirúrgico. 5) O laudo médico acostado aos autos (fl. 19) refere que o autor necessita de prótese para retorno das suas atividades normais e deslocamento sem auxílio, sem, entretanto, referir a necessidade da utilização da prótese para o sucesso do procedimento cirúrgico anterirmente realizado. 6) Sendo assim, não há ilegalidade na negativa de cobertura pela requerida, razão pela qual é de ser mantida a sentença de improcedência da ação. APELAÇÃO DESPROVIDA" Os embargos de declaração foram rejeitados, vide acórdão de fls. 203-212. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, além de dissídio jurisprudencial, violação aos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022, II, do CPC/2015 e 10, VII, da Lei n. 9.656/98. Sustenta, em síntese, que: a) o acórdão estadual está omisso e ausente de fundamentação; e b) faz jus à cobertura da prótese por fazer parte do ato cirúrgico. É o relatório. Decido. A irresignação não merece prosperar. Inicialmente, rejeita-se a alegada violação dos arts. 489 e1.022doCPC/2015, uma vez que o eg. TJ-RSanalisou os pontosessenciaisaodeslinde da controvérsia, dando-lhes robusta e devidafundamentação.Comefeito, é uníssona a jurisprudência desta eg. Corte nosentido de queomagistrado não está obrigado a responder a todos os argumentosapresentados pelos litigantes, desde que aprecie a lide em suainteireza,com suficiente fundamentação. Nesse sentido, destacam-se: "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSOESPECIAL.RESPONSABILIDADECIVIL.OMISSÃO NO ACÓRDÃO DE ORIGEM. NÃOOCORRÊNCIA. FALHA NA PRESTAÇÃODESERVIÇO. DANOS MATERIAL E MORAL. REEXAME E PROVAS.SÚMULA 7/STJ.NÃOPROVIMENTO. 1. Se as questões trazidas à discussão foram dirimidas, peloTribunaldeorigem, de forma suficientemente ampla, fundamentada e semomissões,obscuridades ou contradições, deve ser afastada a alegada ofensa aosarts.489, § 1º, IV, e 1.022, I e II, do Código de Processo Civil. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminarmatériafático-probatória(Súmula n. 7/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento." (AgInt no REsp 1837266/MG, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI,QUARTATURMA, julgado em 08/06/2020, DJe 12/06/2020) Em relação à cobertura da prótese por parte da operadora, o Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório, assim decidiu a controvérsia: "Dessa feita, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor. Na situação em evidência, a cobertura foi negada, sob a alegação de exclusão do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios quando não houver ligação com o ato cirúrgico, nos termos da lei de regência e do contrato entabulado entre as partes. A Lei 9.656/98, em seu art. 10, § 4 9 , estabelece que a amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS. O inciso VII do mesmo artigo, prevê expressa exclusão de cobertura para prótese não ligada a ato cirúrgico, in verbis: (..) O contrato de plano de saúde firmado entre as partes tem cláusula expressa de exclusão (Cláusula 13 - fl. 74) de cobertura para fornecimento de próteses, órteses e acessórios quando não ligado a ato cirúrgico. O autor, acometido de doença arterial periférica e diabetes mellitus (CID I - 70.2 e E 10.5), foi submetido à cirurgia de amputação do membro inferior esquerdo. Após a amputação, postulou a concessão de prótese de perna ao plano de saúde, de modo que a prótese postulada não está ligada a ato cirúrgico, podendo ser colocada e retirada independentemente de cirurgia. O laudo médico acostado aos autos (fl. 19) refere que o autor necessita de prótese para retorno das suas atividades normais e deslocamento sem auxílio, sem, entretanto, referir a necessidade da utilização da prótese para o sucesso do procedimento cirúrgico, anteriormente realizado. Nesse contexto, mantenho a bem lançada sentença de improcedência, da lavra da Dra. Gladis de Fátima Canelles Piccini, em razão do que adoto os fundamentos que passam a fazer parte integrante deste acórdão, in verbis: (..) Assim, não há abusividade na negativa de cobertura por parte da seguradora, de modo que a sentença é de ser mantida, visto que de acordo com entendimento já esposado pelo colendo ST " Sobre o tema, tem-se que a jurisprudência desta Corte se firmou no sentido de que élícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei nº 9.656/1998). A propósito: "RECURSO ESPECIAL. CIVIL. SAÚDE SUPLEMENTAR. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NECROSE DE EXTREMIDADE DE MEMBRO INFERIOR. AMPUTAÇÃO. PRÓTESE ORTOPÉDICA.CUSTEIO. VINCULAÇÃO A ATO CIRÚRGICO. NECESSIDADE. DISPOSITIVO MÉDICO NÃO IMPLANTÁVEL. EXCLUSÃO ASSISTENCIAL. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA.NORMA ESPECÍFICA. PREVALÊNCIA. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Cinge-se a controvérsia a definir se a prótese ortopédica indicada para a usuária estava ligada ou não ao ato cirúrgico, o que influirá no dever de custeio pela operadora de plano de saúde. 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei nº 9.656/1998). 4. As normas do Código de Defesa do Consumidor incidem apenas de maneira subsidiária nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, prevalece a lei especial nova. 5. Nos planos de saúde, é obrigatória apenas a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) sem a finalidade estética e que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados, ou seja, que se qualifiquem como dispositivos médicos implantáveis, independentemente de se tratar de produto de alto custo ou não. 6. Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico. 7. As próteses de substituição de membros, a exemplo das endo ou exoesqueléticas para desarticulação de joelho, transfemural ou transtibial, são não implantáveis, o que as tornam objeto de exclusão de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, pois não estão ligadas a ato cirúrgico. 8. Recurso especial provido." (REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018) Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ, que incide pelas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional. Ademais, a pretensão de modificar o entendimento firmado, acerca da prótese não fazer parte do ato cirúrgico a que o recorrente foi submetido, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório, o que é inviável em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7/STJ. Com essas considerações, conclui-se que o recurso não merece prosperar. Ante o exposto, conheço do agravo para negar provimento ao recurso especial. Com supedâneo no art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro os honorários advocatícios de R$2.200,00 (dois mil e duzentos reais) para R$2.420,00 (dois mil quatrocentos e vinte reais), observando eventual gratuidade de justiça, nos termos do art. 98 ,§ 3º, do CPC/2015. Publique-se.