AREsp 2511565 - DECISAO

AREsp 2511565 - DECISAO

Admitiu-se que tratamentos não previstos no rol da ANS podem ser cobertos quando atendidos os critérios técnicos previstos no §13 do art. 10 da Lei 9.656/98 (alterada pela Lei 14.454/2022); contudo, como o Tribunal de origem decidiu pela cobertura sem analisar expressamente o preenchimento desses requisitos técnicos, determinou-se o retorno dos autos ao Tribunal de Justiça para que verifique, à luz do §13, se estão presentes as condições que justificam a cobertura.

Parties
Recorrente: UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
02 May 2024
Procedural Posture
Agravo Em Recurso Especial / Decisão
Outcome
Parcial provimento do recurso especial
Legal Topics
Cobertura De Procedimento Médico, Rol Da ANS, Reembolso, Interpretação Favorável Ao Consumidor, Contratos De Planos De Saúde, Lei 9.656/1998, Lei 14.454/2022
Direito Civil Direito Do Consumidor Direito À Saúde Planos De Saúde Cobertura De Procedimento Médico Rol Da ANS Reembolso Interpretação Favorável Ao Consumidor +3 more

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Parties

UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrente

Procedural Posture

Agravo Em Recurso Especial / Decisão

Legal Issues

  1. 1 Dever de cobertura de procedimento cirúrgico de "descompressão medular por endoscopia" por plano de saúde
  2. 2 Efeito da ausência de previsão no rol da ANS sobre a obrigação de cobertura
  3. 3 Aplicação dos critérios previstos no §13 do art. 10 da Lei 9.656/98 (alterada pela Lei 14.454/2022) para autorizar cobertura de tratamentos não previstos no rol

Ratio Decidendi

Admitiu-se que tratamentos não previstos no rol da ANS podem ser cobertos quando atendidos os critérios técnicos previstos no §13 do art. 10 da Lei 9.656/98 (alterada pela Lei 14.454/2022); contudo, como o Tribunal de origem decidiu pela cobertura sem analisar expressamente o preenchimento desses requisitos técnicos, determinou-se o retorno dos autos ao Tribunal de Justiça para que verifique, à luz do §13, se estão presentes as condições que justificam a cobertura.

Court Disposition

Parcial provimento do recurso especial

Orders

  • Determina o retorno dos autos às instâncias ordinárias para que examine, à luz das disposições legais (art. 10, §§ 12 e 13 da Lei 9.656/98 com redação da Lei 14.454/2022), se estão preenchidos os requisitos necessários à cobertura do tratamento pleiteado