REsp 1963370 - DECISAO

REsp 1963370 - DECISAO

Conheceu-se em parte do recurso especial e deu-se parcial provimento: manteve-se o entendimento de que foi abusiva a limitação ao número de sessões e a recusa de cobertura do tratamento prescrito, em consonância com a jurisprudência da Terceira Turma (rol da ANS exemplificativo para tratamentos necessários à doença coberta), mas reformou-se o ponto sobre o reembolso, determinando que o reembolso deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, por haver divergência do acórdão recorrido com o entendimento dominante do STJ.

Parties
Autor: L. DE M. V. (L.DE.M); Réu: AMIL ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE S.A. (AMIL)
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
04 October 2021
Procedural Posture
Ação De Obrigação De Fazer (plano De Saúde) / Recurso Especial Julgado No STJ (decisão Da Terceira Turma/relatoria)
Outcome
Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, parcialmente provido
Legal Topics
Cobertura De Tratamento, Limitação De Número De Sessões, Rol Da ANS (exemplificativo Vs Taxativo), Reembolso, Abusividade De Cláusula Contratual
Civil Processual Civil Direito Do Consumidor Direito Da Saúde Planos De Saúde Cobertura De Tratamento Limitação De Número De Sessões Rol Da ANS (exemplificativo Vs Taxativo) +2 more

Case Brief

Summary, issues, holding and outcome

More case intelligence is available

Unlock the full research layer for this judgment.

Full judgment text Downloadable case file Legal principles 5 Authorities cited 16 Party arguments 2
Sign in to unlock

Parties

L. DE M. V. (L.DE.M)

Autor

AMIL ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE S.A. (AMIL)

Réu

Procedural Posture

Ação De Obrigação De Fazer (plano De Saúde) / Recurso Especial Julgado No STJ (decisão Da Terceira Turma/relatoria)

Legal Issues

  1. 1 alegada omissão quanto ao art. 1.022 do NCPC
  2. 2 abusividade de cláusula que limita número de sessões de tratamento
  3. 3 eficácia e alcance do rol da ANS quanto à obrigação de cobertura

Ratio Decidendi

Conheceu-se em parte do recurso especial e deu-se parcial provimento: manteve-se o entendimento de que foi abusiva a limitação ao número de sessões e a recusa de cobertura do tratamento prescrito, em consonância com a jurisprudência da Terceira Turma (rol da ANS exemplificativo para tratamentos necessários à doença coberta), mas reformou-se o ponto sobre o reembolso, determinando que o reembolso deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, por haver divergência do acórdão recorrido com o entendimento dominante do STJ.

Court Disposition

Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, parcialmente provido

Orders

  • Manter, no mais, a decisão de origem quanto à procedência do pedido de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico e à abusividade da limitação de número de sessões
  • Determinar que o reembolso seja limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora do plano de saúde, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98