REsp 1930579 - DECISAO

REsp 1930579 - DECISAO

Reconheceu‑se que, embora seja obrigatória a cobertura do tratamento indicado para doença coberta e abusiva a cláusula que limita o número de sessões, o reembolso de despesas realizadas em estabelecimento não credenciado, na situação excepcional apurada (inexistência de estabelecimento credenciado no domicílio), deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora; assim, deu‑se parcial provimento ao recurso especial apenas para reconhecer o dever de reembolso até esses limites.

Parties
Recorrente: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
30 April 2021
Procedural Posture
Recurso Especial / Decisão
Outcome
dou parcial provimento ao recurso especial
Legal Topics
Cobertura De Tratamento De Saúde, Reembolso De Despesas Em Rede Não Credenciada, Rol Da ANS, Cláusula Contratual Limitadora De Sessões, Tratamento ABA Para Transtorno Do Espectro Autista
Direito Da Saúde Direito Do Consumidor Direito Processual Civil Direito Civil Cobertura De Tratamento De Saúde Reembolso De Despesas Em Rede Não Credenciada Rol Da ANS Cláusula Contratual Limitadora De Sessões +1 more

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Parties

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.

Recorrente

Procedural Posture

Recurso Especial / Decisão

Legal Issues

  1. 1 Obrigatoriedade de cobertura de tratamento indicado para doença prevista no contrato (terapia ABA para Transtorno do Espectro Autista)
  2. 2 Abusividade de cláusula contratual que limita o número de sessões terapêuticas
  3. 3 Alcance do reembolso por tratamento realizado em estabelecimento não credenciado e limites do reembolso às tabelas contratuais

Ratio Decidendi

Reconheceu‑se que, embora seja obrigatória a cobertura do tratamento indicado para doença coberta e abusiva a cláusula que limita o número de sessões, o reembolso de despesas realizadas em estabelecimento não credenciado, na situação excepcional apurada (inexistência de estabelecimento credenciado no domicílio), deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora; assim, deu‑se parcial provimento ao recurso especial apenas para reconhecer o dever de reembolso até esses limites.

Court Disposition

dou parcial provimento ao recurso especial

Orders

  • Reconhecer o dever de reembolso por parte da operadora de saúde até os limites de preços e tabelas efetivamente contratados
  • A recorrente arcará com o pagamento das custas processuais