REsp 2055259 - ACORDAO

ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em sessão virtual de 27/02/2024 a 04/03/2024, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros João Otávio de Noronha, Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti e Antonio Carlos Ferreira votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Raul Araújo. EMENTA AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA R EQUERIDA. 1. É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA. Precedentes. Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno desprovido

RELATÓRIO Trata-se de agravo interno interposto por NOTRE DAME INTERMEDICA SAÚDE S.A , em face da decisão de fls. 781/785, e-STJ, da lavra deste signatário, que negou provimento ao agravo em recurso especial manejado pela ora agravante. O recurso especial, com amparo na alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, foi manejado no intuito de reformar acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (fls. 622, e-STJ), assim ementado: PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura das terapias de que necessita a autora, portadora de "transtorno do espectro autista". Recusa à utilização de técnicas diferenciadas de fisioterapia, psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. Descabimento. Terapias expressamente prescritas pelo médico que acompanha a autora. Argumento de que os métodos terapêuticos não estão previstos no rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde (ANS) não tem o condão de impedir a cobertura pretendida. Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar o paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Desnecessidade de relatório médico anual. Irretroatividade da Lei no. 14.307, de 3 de Março de 2022, que dispõe sobre a natureza taxativa do rol da ANS, a fatos pretéritos. Lei superveniente não pode apagar inadimplemento já consumado, nem converter ato ilícito em lícito, pena de ofensa ao princípio constitucional do ato jurídico perfeito. Alteração legislativa que determina ser de natureza taxativa o rol de procedimentos da ANS, mas, em contrapartida, cria célere procedimento para inclusão de novos medicamentos e procedimentos. Procedimento de atualização rápida do rol pendente de regulamentação pela ANS, de modo que não alcançada ainda a função de balanceamento entre direitos do paciente e equilíbrio do contrato objeto de alteração legislativa. Sentença mantida. Recurso não provido. Nas razões do recurso especial (fls. 640/653, e-STJ), a recorrente aponta, além de divergência jurisprudencial, violação dos arts. 10, § 4º, da Lei 9.656/98; arts. 1º e 4º, inciso III, da Lei 9.961/00 e 421 e 422 do CC, pois não há previsão no rol da ANS de cobertura para o tratamentos multidisciplinar através do método ABA, bem como ter a parte ora recorrente observado o princípio da boa-fé contratual. Contrarrazões às fls. 526/534, e-STJ. Em juízo de admissibilidade, negou-se o processamento do recurso especial, o que deu ensejo a agravo. Às fls. 781/785, e-STJ, negou-se provimento ao apelo extremo manejado pela operadora de planos de saúde. Irresignada, a sucumbente maneja o presente agravo interno (fls. 789/797, e-STJ), no qual sustenta a exclusão de cobertura do tratamento em questão. Impugnação às fls. 801/809, e-STJ. É o relatório. EMENTA AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA R EQUERIDA. 1. É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA. Precedentes. Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno desprovido VOTO O agravo interno não merece acolhida, na medida em que os argumentos apresentados pela parte não infirmam a decisão atacada. 1. Conforme pontuado na decisão agravada, este Tribunal Superior, no julgamento dos Embargos de Divergência do REsp n. 1.889.704/SP, é descabida a limitação de sessões de tratamentos de psicoterapia, fisioterapia e terapia ocupacional, pelo método ABA, para o tratamento do espectro autista. Consignou-se, ademais, que os tratamentos realizados com base em tal técnica encontram-se abarcados pelo rol de procedimentos da ANS. No ponto, prevaleceu a proposta apresentada pelo e. Ministro Villas Bôas Cueva, para o qual a cobertura do tratamento decorreria dos seguintes fundamentos: (i) existência de posicionamento da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - CONITEC que identifica a terapia A.B.A. como apta ao tratamento do autismo; (ii) consideração, por parte da ANS, de que "as psicoterapias no método ABA estão contempladas na "sessão de psicoterapia" do Rol da Saúde Suplementar (Relatório de Revisão do Rol 2018, pág. 147; e Nota Técnica nº 196/2017, pág. 146)"; (iii) superveniente edição da Resolução RN-ANS n. 469/2021, a qual fixou a cobertura obrigatória, sem limite de sessões, com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA); (iv) dever de conferir às pessoas com deficiência o mais elevado estado de saúde possível, nos termos da Convenção Internacional sobre Direitos das Pessoas Com Deficiência, incorporada ao ordenamento brasileiro com status constitucional; (v) previsão contida na Lei nº 12.765/2012, que estabelece a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, no sentido de garantir a pessoas acometidas por tal condição atenção integral e atendimento multiprofissional (art. 3º, III, "b"). No ponto, relevante a menção aos seguintes precedentes: PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO- HOSPITALARES. POSSIBILIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista a ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucio nal do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA." 3. O entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ. 4. Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário - sendo prestado o serviço pela rede credenciada -, a Segunda Seção também firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 5. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021). 6. Nesse sentido: AgInt no REsp n. 1.956.468/SP, de minha relatoria, QUARTA TURMA, julgado em 2/5/2022, DJe de 6/5/2022. 7. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 8. Seria necessário o reexame dos fatos e das provas para alterar o entendimento do Tribunal de origem sobre a obrigação da empresa de saúde de custear a terapêutica postulada, indisponível na rede credenciada. 9. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.083.773/MS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 22/2/2023.) CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FONOAUDIOLÓGICOS E HOSPITALARES. CARÁTER ABUSIVO. RECONHECIMENTO. COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO PROVIDO. 1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, firmou entendimento no sentido do dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2. Quanto ao pedido subsidiário de admissão do regime de coparticipação, não houve apreciação pelo Tribunal a quo do tema, a despeito de a parte recorrente ter oposto embargos de declaração na origem, visando a sanar a alegada omissão. Não houve, pois, prequestionamento na instância ordinária acerca do tema da coparticipação. 3. É entendimento desta Corte Superior que "a admissão de prequestionamento ficto (art. 1.025 do CPC/15), em recurso especial, exige que no mesmo recurso seja indicada violação ao art. 1.022 do CPC/15, para que se possibilite ao Órgão julgador verificar a existência do vício inquinado ao acórdão, que uma vez constatado, poderá dar ensejo à supressão de grau facultada pelo dispositivo de lei" (REsp 1.639.314/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/04/2017, DJe de 10/04/2017). 4. Agravo interno provido para, reconsiderando a decisão agravada, conhecer do agravo e conhecer parcialmente do recurso especial e, nessa extensão, negar- lhe provimento. (AgInt no AREsp n. 1.599.132/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 27/4/2023, DJe de 5/5/2023.) Nesse contexto, não prospera a alegação, repisada em sede de agravo interno, de exclusão de cobertura do tratamento em questão, razão pela qual deve ser mantida a decisão monocrática, por seus próprios fundamentos. 2. Do exposto, nego provimento ao agravo interno. É como voto.