REsp 2060734 - DECISAO

DECISÃO Cuida-se de recurso especial interposto por UNIMED ITABIRA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MINAS GERAIS que julgou demanda relativa a tratamento com oxigenoterapia hiperbárica. O julgado negou provimento ao recurso de apelação do recorrente nos termos da seguinte ementa (fl. 623): APELAÇÃO CÍVEL -AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS -FORNECIMENTO DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA-EXCLUSÃO DE COBERTURA -ABUSIVIDADE -DANO MORAL -AUSÊNCIA. O rol de procedimentos estabelecido pela ANS (Agência Nacional de Saúde) não é taxativo, haja vista que prevê apenas os procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde. O e. STJ confirmou orientação no sentido de que "revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta" (AgRg no AREsp n. 835.326/SP). A recusa em autorizar a cobertura de tratamento médico, sem prova de abalo psíquico ou desdobramentos extraordinários advindos do fato, não gera responsabilidade indenizatória. Recurso parcialmente provido. Rejeitados os embargos de declaração opostos (fls. 647-652 e 665-671). No presente recurso especial, o recorrente alega, preliminarmente, ofensa aos arts. 1.022, II, e 489, § 1º, IV, ambos do CPC/15, porquanto, apesar da oposição dos embargos de declaração, o Tribunal de origem não se pronunciou, à luz do § 4º do artigo 10 da Lei n. 9.656/98 e do inciso III do artigo 4º da Lei n. 9.961/00, quanto à legalidade da limitação da cobertura contratual do plano de saúde ao rol de procedimentos da ANS. Aduz, no mérito, violação dos arts. 10, § 4º, e 35-G da Lei n. 9.656/98 e 4º, inciso III, da Lei n. 9.961/2000. Sustenta "negar a validade do rol de procedimentos da ANS como parâmetro definidor do limite da cobertura obrigatória dos contratos de planos de saúde equivale a negar vigência aos dispositivos legais acima citados" (fl. 686). Apresentadas as contrarrazões (fls. 801-809), sobreveio o juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 816-819). É, no essencial, o relatório. Cinge-se a pretensão recursal à verificação do dever de cobertura do tratamento de Oxigenoterapia Hiperbárica. O Tribunal estadual concluiu que a pretensão da recorrente, no sentido de ver excluída a cobertura do referido tratamento, é abusiva. Irresignada, a operadora do plano de saúde interpôs recurso especial sob o fundamento de que não está obrigada a custear o procedimento, porque não consta no rol da ANS. De início, inexiste a alegada violação dos arts. 489 e 1.022 do CPC, visto que o Tribunal de origem efetivamente enfrentou todas as questões levadas ao seu conhecimento, sendo que não se pode ter como omissa ou carente de fundamentação uma decisão tão somente porque suas alegações não foram acolhidas. Cumpre reiterar que entendimento contrário não se confunde com omissão no julgado ou com ausência de prestação jurisdicional. A propósito, "Na forma da jurisprudência do STJ, não se pode confundir decisão contrária ao interesse da parte com ausência de fundamentação ou negativa de prestação jurisdicional. Nesse sentido: STJ, EDcl no REsp 1.816.457/SP, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, DJe de 18/05/2020; AREsp 1.362.670/MG, relator Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, SEGUNDA TURMA, DJe de 31/10/2018; REsp 801.101/MG, relatora Ministra DENISE ARRUDA, PRIMEIRA TURMA, DJe de 23/04/2008" (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.991.299/PI, relatora Ministra Assusete Magalhães, Segunda Turma, DJe de 1/9/2022). No mesmo sentido, cito: 1.1. Não ficou configurada a violação aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015, uma vez que a Corte de origem se manifestou de forma fundamentada sobre todas as questões que entendeu necessárias para o deslinde da controvérsia. O simples inconformismo da parte com o julgamento contrário à sua pretensão não caracteriza falta de prestação jurisdicional. (AgInt no AREsp n. 1.774.319/PR, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe de 17/8/2022.) 2. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que "os embargos de declaração têm a finalidade simples e única de completar, aclarar ou corrigir uma decisão omissa, obscura, contraditória ou que incorra em erro material, afirmação que se depreende dos incisos do próprio art. 1.022 do CPC/2015. Portanto, só é admissível essa espécie recursal quando destinada a atacar, especificamente, um desses vícios do ato decisório, e não para que se adeque a decisão ao entendimento dos embargantes, nem para o acolhimento de pretensões que refletem mero inconformismo, e menos ainda para rediscussão de matéria já resolvida" (EDcl no AgRg no AREsp 859.232/SP, Rel. Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, SEGUNDA TURMA, DJe 31/5/2016). Nesse mesmo sentido: EDcl no AgInt no CC 178.307/PR, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, PRIMEIRA SEÇÃO, DJe 10/12/2021. (EDcl no AgInt no AREsp n. 1.732.953/RJ, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJe de 24/2/2022.) No mérito, não merece prosperar o recurso. Com efeito, não se desconhece o entendimento firmado pela Quarta Turma, por ocasião do julgamento do REsp n. 1.733.013/PR, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 20/2/2020, acerca da limitação da responsabilidade das operadoras do plano de saúde em face do rol de procedimentos mínimos e obrigatórios da ANS. Contudo, o voto condutor do mencionado julgamento ressalva a possibilidade de, em situações excepcionais, reconhecidas em decisão fundamentada, ser possível que o juízo determine o fornecimento de cobertura considerada imprescindível. Nesse mesmo sentido, posteriormente, a Segunda Seção do STJ, por ocasião do julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 3/8/2022), reafirmou o entendimento acima delineado, fixando as seguintes premissas, que devem orientar a análise da controvérsia acerca da cobertura de tratamentos médicos pelos planos de saúde: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Logo em seguida, foi editada a Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que dispôs sobre a alteração da Lei n. 9.656/98, para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, prevendo que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no rol deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprir pelo menos uma das condicionantes previstas na lei. Confira-se, a propósito, a nova redação da Lei n. 9.656/98, in verbis: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (..) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Diante desse contexto, conclui-se que tanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde quanto a jurisprudência do STJ admitem a cobertura, de forma excepcional, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, devendo a necessidade ser analisada caso a caso. Contudo, em consulta ao anexo I da RN-ANS 465/2021, que institui o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, verifica-se que oxigenoterapia hiperbárica foi incorporada ao rol da ANS (fl. 5 do referido documento). Nesse sentido, cito: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULA 83/STJ. INCORPORAÇÃO AO ROL DA ANS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A Segunda Seção do STJ, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante no rol da ANS, nos seguintes termos: "4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". 2. No presente caso, além de a oxigenoterapia hiperbárica - com diretriz de utilização - ter sido incorporada ao rol da ANS, o acórdão consignou expressamente ser o único tratamento disponível para a doença da paciente, sendo, portanto, abusiva a recusa de cobertura pelo plano de saúde. Incidência da Súmula 83 do STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.904.387/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 23/10/2023, DJe de 26/10/2023.) Ante o exposto, conheço do recurso especial e nego-lhe provimento. Publique-se. Intimem-se. EMENTA