REsp 1708314 - DECISAO

DECISÃO 1. Cuida-se de recurso especialinterpostos por Unimed Nordeste RS - Sociedade Cooperativa de Médicos e adesivo manejado porDiamantino Albino Miglioranza. Nas razões recursais do recurso especial interposto pela operadora de plano de saúde, como base nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, aduz a recorrente que: a) é possível a cobrança de coparticipação expressamente prevista no contrato, à luz do art. 16, VIII, da Lei n. 9.656./1998; b) a decisão diverge de acórdão proferido pela Terceira Turma do STJ. No recurso adesivo manejado pela parte autora da ação, alega o recorrente que não há falar em prescrição para a pretensão de reparação de danos morais, pois "a prescrição prevista no art. 206, §32 do Código Civil Brasileiro serve somente para os casos de reparação civil de danos extracontratuais". 2. Por sua prejudicialidade, aprecio primeiramente o recurso especial interposto pela Unimed. 2.1. O acórdão recorrido dispôs: Quanto ao mérito, alega a licitude da cobrança de co- participação, no percentual de 20%, pois de acordo com o que previsto no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98. Refere, inclusive, que há previsão contratual para tal cobrança. .. Como visto acima, trata-se de ação na qual a parte autora pretende o reembolso de valores despendidos a título de co-participação sobre os materiais necessários ao procedimento cirúrgico de cateterismo. Pugna, ainda, indenização pelos danos morais suportados. Por sua vez, em contestação, a operadora de plano de saúde afirma ser devida a cobrança dos valores a titulo de co-participação, no montante de 20% sobre o montante dos materiais especiais necessários ao procedimento. De fato, o contrato de assistência à saúde firmado entre as partes prevê expressamente a cobrança de valores a titulo de co- participação (cláusula 13.c - fl. 58). Da mesma forma, o art. 16, VIII, da Lei n2 9.656/98, autoriza a exigência de co-participação do beneficiário no plano de saúde no custeio do tratamento, In verbis: .. Todavia, o contrato em tela está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor. Inclusive, pacificada tal orientação no egrégio STJ, foi editada a Súmula 469, com o seguinte teor: .. Nestas circunstâncias, o art. 47, do CDC, determina que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Igualmente, deve incidir o disposto no art. 51, IV, § 1º, II, do CDC, segundo o qual é nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem. Também, mostra-se exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, ou ainda que seja excessivamente onerosa ao consumidor. Comporta acolhida a irresignação, sendo manifestamente improcedente o pedidoformulado na inicial. Consoante adverte a doutrina especializada, a viabilização da atividade de assistência à saúde envolve custos elevados, os quais terão de ser suportados pelos próprios consumidores, cabendo ao Poder Judiciário um papel fundamental, o de promover uma interpretação justa e equilibrada da legislação pertinente à matéria, sopesando os interesses envolvidos sem sentimentalismos e ideias preconcebidas.A coparticipação é o valor ou percentual pago pelo consumidor à operadora em razão da realização de um procedimento ou evento em saúde. Já a franquia é o valor estabelecido no contrato de plano de saúde, até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso, quer no pagamento à rede credenciada, referenciada ou cooperada. O art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998, consagrando o "mecanismo de regulação", prevê que dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co- participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica. Com efeito, a Resolução Consu n.8/1998, regulamentando o mencionado dispositivo legal, estabelece, no art. 2º e incisos, que, para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados .. : IV - estabelecer mecanismos de regulação diferenciados, por usuários, faixas etárias, graus de parentesco ou outras estratificações dentro de um mesmo plano; V - utilizar mecanismos de regulação, tais como autorizações prévias, que impeçam ou dificultem o atendimento em situações caracterizadas como de urgência ou emergência; .. VII - estabelecer co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços; VIII - estabelecer em casos de internação, fator moderador em forma de percentual por evento, com exceção das definições específicas em saúde mental. Portanto, não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998) é expressão da lei. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados (REsp 1566062/RS, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/6/2016, DJe 1/7/2016). Note-se: PLANO DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PREVISÃO DE COPARTICIPAÇÃO, LIMITADA, EM TODAS AS HIPÓTESES, NO MÁXIMO, A 50% DO VALOR DA CONSULTA OU SESSÃO DE FISIOTERAPIA.POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO LEGAL E REGULAMENTAÇÃO DO CONSU. FATOR RESTRITOR SEVERO AO ACESSO AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. TESE DE ONEROSIDADE EXCESSIVA AO CONSUMIDOR. DESCABIMENTO. MECANISMO DE REGULAÇÃO LÍCITO, QUE PROPICIA, EM CONTRAPARTIDA, A REDUÇÃO DA MENSALIDADE A SER PAGA PELO USUÁRIO. PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA DO STJ. 1. Consoante adverte a doutrina especializada, a viabilização da atividade de assistência à saúde envolve custos elevados, os quais terão de ser suportados pelos próprios consumidores, cabendo ao Poder Judiciário um papel fundamental, o de promover uma interpretação justa e equilibrada da legislação pertinente à matéria, sopesando os interesses envolvidos sem sentimentalismos e ideias preconcebidas. 2. A coparticipação é o valor ou percentual pago pelo consumidor à operadora em razão da realização de um procedimento ou evento em saúde. Já a franquia é o valor estabelecido no contrato de plano de saúde, até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso, quer no pagamento à rede credenciada, referenciada ou cooperada. 3. O art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998, consagrando o "mecanismo de regulação", prevê que dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica. Com efeito, a Resolução Consu n. 8/1998, regulamentando o mencionado dispositivo legal, estabelece, no art. 2º e incisos, que, para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados .. : IV - estabelecer mecanismos de regulação diferenciados, por usuários, faixas etárias, graus de parentesco ou outras estratificações dentro de um mesmo plano; V - utilizar mecanismos de regulação, tais como autorizações prévias, que impeçam ou dificultem o atendimento em situações caracterizadas como de urgência ou emergência; .. VII - estabelecer co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços; VIII - estabelecer em casos de internação, fator moderador em forma de percentual por evento, com exceção das definições específicas em saúde mental. 4. A coparticipação, na linha da própria causa de pedir da ação, incide apenas para consultas e sessões fisioterápicas que excedam aos respectivos limites de 5 e 10 sessões, não suplantando, em nenhuma hipótese, o percentual de 50% da tabela do plano de saúde; isto é, não caracteriza financiamento integral do procedimento por parte do usuário nem fator restritor severo ao acesso aos serviços vedados pela norma infralegal. 5. A possibilidade de inclusão nos contratos de planos de saúde de mecanismos financeiros de regulação, como forma de estímulo ao uso racional dos serviços de assistência à saúde, é salutar, pois podem beneficiar tanto consumidores, com mensalidades mais módicas, quanto operadoras, no sentido do uso consciente pela participação direta no pagamento dos serviços, a par de colaborar para o equilíbrio econômico- financeiro, reduzindo o desperdício e até a fraude. 6. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998) é expressão da lei. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados (REsp 1566062/RS, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/6/2016, DJe 1/7/2016). 7. Recurso especial provido. (REsp 1848372/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 11/03/2021) -- PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2. É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp nº 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017).3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1938146/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/09/2021, DJe 22/09/2021) 4. Com o acolhimento do recurso especial da operadora ré, fica prejudicado o exame do recurso adesivo da parte autora, visto que não há falar em danos morais em vista da cobrança de coparticipação livremente pactuada pelas partes. 5. Diante do exposto, douprovimento ao recurso especial da Unimedparajulgar improcedente o pedido formulado na inicial. Estabeleço custas e honorários advocatícios, estes arbitrados em 20% do valor atualizado da causa, a cargo da parte autora, ora recorrida, observada a eventual gratuidade de justiça. Julgo prejudicado o recurso adesivo interposto pelo Autor. Publique-se. Intimem-se. EMENTA PLANO DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL.PREVISÃO DE COPARTICIPAÇÃO, LIMITADA A MENOS 50% DO VALOR DO EVENTO EM SAÚDE. POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO LEGAL E REGULAMENTAÇÃO DO CONSU. FATOR RESTRITOR SEVERO AO ACESSO AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. TESE DE ONEROSIDADE EXCESSIVA AO CONSUMIDOR. DESCABIMENTO. MECANISMO DE REGULAÇÃO LÍCITO, QUE PROPICIA, EM CONTRAPARTIDA, A REDUÇÃO DA MENSALIDADE A SER PAGA PELO USUÁRIO.PRECEDENTES DASDUAS TURMAS DE DIREITO PRIVADODO STJ. RECURSO ESPECIAL DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE PROVIDO, E JULGADO PREJUDICADO O RECURSO ADESIVO DA PARTE AUTORA.