REsp 2249788 - DECISAO

DECISÃO Examina-se recurso especial interposto por UNIMED DE PRESIDENTE PRUDENTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional. Recurso especial interposto em: 22/8/2025. Concluso ao gabinete em: 10/2/2026. Ação: de obrigação de fazer c/c nulidade de cláusula contratual, restituição de valores e compensação por danos morais, ajuizada por O F C C, representado por G F Q C, em face da recorrente, na qual requer a cobertura integral do tratamento multidisciplinar para transtorno do espectro autista, sem limitação e sem cobrança de coparticipação, além do reembolso de valores e compensação por danos morais. Sentença: julgou parcialmente procedente o pedido, para: i) declarar válida a cláusula de coparticipação no percentual de 40% (quarenta por cento); ii) determinar à requerida a limitação da cobrança de coparticipação pelos procedimentos de terapia multidisciplinar ao dobro do valor da mensalidade paga pelo beneficiário, sem limitação do número de sessões; iii) confirmar parcialmente a tutela de urgência. Acórdão: negou provimento aos recursos de apelação interpostos por ambas as partes, nos termos da seguinte ementa: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL, RESTITUIÇÃO DE VALORES E DANOS MORAIS. Plano de saúde. Autor portador de Síndrome do Espectro Autista. Tratamento multidisciplinar. Necessidade de tratamento mediante sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. Cobrança de coparticipação de 40%. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. LIMITADA A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO AO DOBRO DO VALOR DA MENSALIDADE. APELO DE AMBAS AS PARTES. Plano na modalidade de coparticipação conforme permissão expressa no art. 16, VIII, da Lei 9.656/98. Abusividade, contudo, na cobrança de coparticipação individualizada por sessão do tratamento multidisciplinar. RN 469/2021 ANS estabelece tratamento mediante ilimitadas sessões ao autista. Valores cobrados em coparticipação que excedem o óctuplo da mensalidade, inviabilizando o tratamento necessário ao menor. Limitação da cobrança ao dobro do valor da mensalidade paga pelo beneficiário. Orientação jurisprudencial do C. STJ. Restituição de valores. Descabimento. Cobrança ocorreu mediante previsão legal e contratual. Ausência de abusividade na estipulação de cláusula de coparticipação. Abusividade constatada no caso concreto, diante da especificidade do tratamento à enfermidade do autor, diante da onerosidade excessiva. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS DESPROVIDOS. Vistos. (e-STJ fl. 449) Recurso especial: alega violação dos arts. 16, VIII, da Lei 9.656/1998, e 113 e 422 do CC, bem como dissídio jurisprudencial. Sustenta que o acórdão recorrido alterou indevidamente a forma contratual de incidência da coparticipação, substituindo a cobrança por procedimento pelo limite mensal global. Argumenta que a limitação judicial impõe desequilíbrio ao contrato, rompe a boa-fé e o mutualismo ao transferir custos à coletividade de beneficiários. Parecer do MPF: da lavra do I. Subprocurador-Geral Mauricio Vieira Bracks, opina pelo conhecimento parcial do presente recurso especial e, nesta extensão, pelo seu não provimento. RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE. - Da ausência de prequestionamento O acórdão recorrido não decidiu acerca dos arts. 113 e 422 do CC, indicados como violados, não tendo a parte recorrente oposto embargos de declaração com vistas a suprir eventual omissão perpetrada pela Corte de origem. Por isso, o julgamento do recurso especial é inadmissível. Aplica-se, na hipótese, a Súmula 282/STF. - Da Súmula 568 do STJ A Corte de origem, ao julgar os recursos de apelação interpostos por ambas as partes, concluiu o seguinte (e-STJ fls. 453-454): A coparticipação em planos de saúde é modalidade contratual bastante utilizada no setor de assistência médica privada, na qual o beneficiário, além de pagar uma mensalidade fixa, arca com uma parte dos custos de determinados procedimentos, como consultas, exames e internações. Esse modelo é uma forma de compartilhamento dos custos entre o beneficiário e a operadora do plano, oferecendo vantagens para ambos. O STJ entende que nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor. Contudo, no presente caso, há efetiva demonstração de que o pagamento da coparticipação impõe limitação ao tratamento necessário para o autor, em razão de sua necessidade de realização de diversas terapias multidisciplinares. Tendo em vista que a mensalidade do plano corresponde a R$93,16 (fl. 316), a cobrança de valores de R$766,08, de R$883,34 e de R$ 984,96, como é feito pela operadora, impõe onerosidade excessiva ao consumidor, inviabilizando a continuidade do tratamento, posto que os valores correspondem a mais de oito vezes a mensalidade regular. .. Destarte, diante do nítido caráter restritivo da cláusula de coparticipação que estabelece a cobrança de 40% sobre o valor dos atendimentos, configura-se sua abusividade, concluindo-se pelo acerto da sentença ao limitar a cobrança de coparticipação ao montante equivalente ao dobro do valor da mensalidade cobrada, a fim de se manter o equilíbrio contratual entre as partes. Da leitura dos trechos acima, verifica-se que a decisão proferida pelo Tribunal local não destoa da jurisprudência do STJ, que é no sentido de que: i) "não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora" (AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, Terceira Turma, DJe de 13/4/2023); e ii) na ausência de indicadores objetivos para o estabelecimento dos mecanismos financeiros de regulação e com o fim de proteger a dignidade do usuário, no que tange à sua exposição financeira, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente a uma mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado, por força do mecanismo financeiro de regulação, não seja maior que o correspondente à contraprestação paga pelo titular. Nesse sentido: REsp n. 2.098.930/RJ, Terceira Turma, DJe de 22/8/2024; REsp n. 2.001.108/MT, Terceira Turma, DJe de 9/10/2023. No mesmo sentido, destacam-se os seguintes julgados recentes: EDcl no REsp n. 2.241.638/MT, Terceira Turma, DJEN de 26/3/2026; AREsp n. 2.810.036/SP, Terceira Turma, DJEN de 6/3/2026; REsp n. 2.233.498/MG, Terceira Turma, DJEN de 25/11/2025; AREsp n. 3.012.011/GO, Terceira Turma, DJEN de 13/11/2025. Assim, com fundamento na Súmula 568/STJ, o recurso não deve ser provido. Forte nessas razões, com fundamento no art. 932, III e IV, "a", do CPC, bem como na Súmula 568/STJ, CONHEÇO PARCIALMENTE do recurso especial e, nessa extensão, NEGO-LHE PROVIMENTO. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, considerando o trabalho adicional imposto ao advogado da parte agravada em virtude da interposição deste recurso, majoro os honorários fixados anteriormente em 2% (dois por cento) sobre o valor da causa. Previno as partes de que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar sua condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC. Publique-se. Intimem-se. EMENTA PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL, RESTITUIÇÃO DE VALORES E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 282/STF. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. JUÍZO DE RAZOABILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer c/c nulidade de cláusula contratual, restituição de valores e compensação por danos morais. 2. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial. 3. "Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora" (AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, Terceira Turma, DJe de 13/4/2023). 4. Na ausência de indicadores objetivos para o estabelecimento dos mecanismos financeiros de regulação e com o fim de proteger a dignidade do usuário, no que tange à sua exposição financeira, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente a uma mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado, por força do mecanismo financeiro de regulação, não seja maior que o correspondente à contraprestação paga pelo titular. Julgados do STJ. 5. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido.