EAREsp 1971501 - DECISAO

EAREsp 1971501 - DECISAO

Reconsiderou-se a decisão que não conheceu do recurso, conheceu-se o recurso especial em parte e, nessa extensão, negou-se provimento à insurgência da GEAP, por entender que o exame (PET-CT) se enquadra em cobertura obrigatória no caso concreto (rol da ANS interpretado como exemplificativo), que o reembolso deve ser integral por inadimplemento contratual da operadora que não disponibilizou o serviço na rede credenciada, e que a recusa indevida configurou dano moral, sendo inviável pela via especial o reexame de matéria fático-probatória em razão da Súmula 7 do STJ; ainda, aplicou-se por analogia a Súmula 283 do STF ao ponto não impugnado.

Parties
Autora: ELIANE DE CASTRO SILVA (ELIANE); Ré: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE (GEAP)
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
14 December 2021
Procedural Posture
Ação Indenizatória Por Danos Materiais E Morais / Agravo Interno Em Agravo Em Recurso Especial; Recurso Especial Conhecido Em Parte E Improvido
Outcome
Agravo interno provido; decisão reconsiderada; agravo conhecido; recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, improvido.
Legal Topics
Dever De Cobertura, Rol Da ANS (exemplificativo), Reembolso Integral, Dano Moral Por Recusa De Cobertura, Autogestão, Súmula 7/stj, Súmula 283/stf, Boa Fé Objetiva E Função Social Do Contrato
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Parties

ELIANE DE CASTRO SILVA (ELIANE)

Autora

GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE (GEAP)

Ré

Procedural Posture

Ação Indenizatória Por Danos Materiais E Morais / Agravo Interno Em Agravo Em Recurso Especial; Recurso Especial Conhecido Em Parte E Improvido

Legal Issues

  1. 1 Obrigatoriedade de cobertura de procedimento/exame não previsto taxativamente no rol da ANS
  2. 2 Critérios e limites para reembolso de despesas médicas
  3. 3 Caracterização de dano moral em caso de recusa de cobertura

Ratio Decidendi

Reconsiderou-se a decisão que não conheceu do recurso, conheceu-se o recurso especial em parte e, nessa extensão, negou-se provimento à insurgência da GEAP, por entender que o exame (PET-CT) se enquadra em cobertura obrigatória no caso concreto (rol da ANS interpretado como exemplificativo), que o reembolso deve ser integral por inadimplemento contratual da operadora que não disponibilizou o serviço na rede credenciada, e que a recusa indevida configurou dano moral, sendo inviável pela via especial o reexame de matéria fático-probatória em razão da Súmula 7 do STJ; ainda, aplicou-se por analogia a Súmula 283 do STF ao ponto não impugnado.

Court Disposition

Agravo interno provido; decisão reconsiderada; agravo conhecido; recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, improvido.

Orders

  • Dar provimento ao agravo interno
  • Reconsiderar a decisão que não conheceu do agravo em recurso especial