REsp 1976646 - DECISAO

REsp 1976646 - DECISAO

Mantida a obrigação de cobertura do tratamento/órtese indicada pelo médico, por ser abusiva a recusa da operadora que substitui a ciência médica; contudo, em função da jurisprudência e do art.12, VI, da Lei 9.656/98, o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve ser limitado aos valores previstos na tabela/contrato entre as partes, razão pela qual deu-se parcial provimento ao recurso especial para limitar o reembolso.

Parties
Autor: N V P F; Ré: A A M I S (SEGURADORA)
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
10 December 2021
Procedural Posture
Ação De Obrigação De Fazer / Recurso Especial Decisão De Mérito (parcialmente Provido)
Outcome
recurso especial parcialmente provido
Legal Topics
Dever De Cobertura, Reembolso, Rol Da ANS, Órtese Craniana, Urgência E Emergência, Cláusulas Contratuais Abusivas
Direito Civil Direito Processual Civil Planos De Saúde Dever De Cobertura Reembolso Rol Da ANS Órtese Craniana Urgência E Emergência +1 more

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Parties

N V P F

Autor

A A M I S (SEGURADORA)

Ré

Procedural Posture

Ação De Obrigação De Fazer / Recurso Especial Decisão De Mérito (parcialmente Provido)

Legal Issues

  1. 1 Obrigação de cobertura de órtese craniana não ligada a ato cirúrgico
  2. 2 Natureza do rol da ANS (taxativo ou exemplificativo)
  3. 3 Limitação do reembolso aos valores previstos em contrato/tabela

Ratio Decidendi

Mantida a obrigação de cobertura do tratamento/órtese indicada pelo médico, por ser abusiva a recusa da operadora que substitui a ciência médica; contudo, em função da jurisprudência e do art.12, VI, da Lei 9.656/98, o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve ser limitado aos valores previstos na tabela/contrato entre as partes, razão pela qual deu-se parcial provimento ao recurso especial para limitar o reembolso.

Court Disposition

recurso especial parcialmente provido

Orders

  • Dar parcial provimento ao recurso especial apenas para limitar o reembolso dos valores despendidos com o tratamento aos termos avençados no contrato.