REsp 2174878 - DECISAO

REsp 2174878 - DECISAO

O Tribunal confirmou o dever de cobertura da órtese craniana com base na jurisprudência do STJ de que órteses que substituem cirurgia devem ser custeadas; contudo, por entender que a excepcionalidade do caso não autoriza reembolso além dos limites contratuais e jurisprudenciais, deu parcial provimento ao recurso especial apenas para determinar que o reembolso seja limitado aos valores previstos no contrato/tabela entre as partes.

Parties
Apelante: UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS (UNIMED)
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
30 October 2024
Procedural Posture
Recurso Especial / Julgado
Outcome
Recurso especial parcialmente provido
Legal Topics
Dever De Cobertura, Reembolso, Órtese Craniiana, Recusa De Cobertura, Rol Da ANS, Limitação De Reembolso
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Parties

UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS (UNIMED)

Apelante

Procedural Posture

Recurso Especial / Julgado

Legal Issues

  1. 1 dever de cobertura de órtese que substitui procedimento cirúrgico
  2. 2 limitação do reembolso aos valores previstos em contrato/tabela
  3. 3 exceções à utilização da rede credenciada e reembolso integral por inexistência de prestador

Ratio Decidendi

O Tribunal confirmou o dever de cobertura da órtese craniana com base na jurisprudência do STJ de que órteses que substituem cirurgia devem ser custeadas; contudo, por entender que a excepcionalidade do caso não autoriza reembolso além dos limites contratuais e jurisprudenciais, deu parcial provimento ao recurso especial apenas para determinar que o reembolso seja limitado aos valores previstos no contrato/tabela entre as partes.

Court Disposition

Recurso especial parcialmente provido

Orders

  • Manter acórdão quanto ao dever de cobertura, condenando a operadora ao custeio da órtese craniana requerida.
  • Dar parcial provimento ao recurso especial apenas para limitar o reembolso dos valores despendidos com o tratamento aos termos previstos no contrato firmado entre as partes.