REsp 2151351 - DECISAO

REsp 2151351 - DECISAO

O Tribunal concluiu que o relatório médico preenchia critério do Grupo I da DUT e não indicou quaisquer impedimentos do Grupo II, de modo que a operadora não poderia negar a cobertura sem instaurar junta médica nos termos da Resolução CONSU nº 08/98 ou solicitar informações no prazo da RN 259/2011; a alegada omissão não subsiste porque os fundamentos essenciais foram analisados; questões sobre vícios no processo administrativo não foram prequestionadas pelo Tribunal de origem e, portanto, não foram conhecidas no recurso especial, razão pela qual se conheceu parcialmente e se negou provimento ao recurso.

Parties
Recorrente: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA.
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
02 July 2024
Procedural Posture
Recurso Especial / Decisão (conhecimento Parcial E Negação De Provimento)
Outcome
Conheço parcialmente do recurso especial e nego-lhe provimento.
Legal Topics
Embargos À Execução Fiscal, Multa Administrativa, Cobertura De Plano De Saúde, Diretriz De Utilização (dut), Junta Médica, Resolução CONSU Nº 08/98, Omissão De Decisão (art. 1.022 Cpc), Prequestionamento
Processual Civil Direito Administrativo Direito Da Saúde Embargos À Execução Fiscal Multa Administrativa Cobertura De Plano De Saúde Diretriz De Utilização (dut) Junta Médica +3 more

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Parties

UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA.

Recorrente

Procedural Posture

Recurso Especial / Decisão (conhecimento Parcial E Negação De Provimento)

Legal Issues

  1. 1 alegação de omissão quanto ao art. 1.022 do CPC/2015
  2. 2 interpretação e aplicação da Diretriz de Utilização (DUT) da ANS quanto à cobertura obrigatória
  3. 3 obrigação da operadora quanto à instauração de junta médica nos termos da Resolução CONSU nº 08/98

Ratio Decidendi

O Tribunal concluiu que o relatório médico preenchia critério do Grupo I da DUT e não indicou quaisquer impedimentos do Grupo II, de modo que a operadora não poderia negar a cobertura sem instaurar junta médica nos termos da Resolução CONSU nº 08/98 ou solicitar informações no prazo da RN 259/2011; a alegada omissão não subsiste porque os fundamentos essenciais foram analisados; questões sobre vícios no processo administrativo não foram prequestionadas pelo Tribunal de origem e, portanto, não foram conhecidas no recurso especial, razão pela qual se conheceu parcialmente e se negou provimento ao recurso.

Court Disposition

Conheço parcialmente do recurso especial e nego-lhe provimento.

Orders

  • Conheço parcialmente do recurso especial
  • Nego provimento ao recurso especial