REsp 1902641 - DECISAO

DECISÃO G. W. (G. W.), menor representada por G. A. DA S. W., ajuizou ação de obrigação de fazer com antecipação de tutela de urgência contra AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. (OPERADORA), que foi julgada procedente. O Tribunal de Justiça de São Paulo deu parcial provimento ao recurso interposto pela OPERADORA em acórdão da relatoria do Desembargador RODOLFO PELLIZARI assim ementado: Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Tratamento com equipe multidisciplinar prescrito à autora, portadora de transtorno do espectro autista (custeio de psicologia comportamental especializada em ABA, psicomotricidade, psicopedagogia especializada em educação especial, equoterapia, terapia ocupacional, psicologia, musicoterapia e fonoaudiologia). Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Relatório médico. Prescrição de tratamento experimental ou não previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade. Artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990. Súmulas nº 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça e nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor. Custeio de psicopedagogia, musicoterapia e equoterapia. Impossibilidade. Terapias que, além de excluídas de cobertura contratual, promovem benefícios terapêuticos semelhantes às demais terapias prescritas. Acolhimento integral da pretensão autoral que redundaria em claro desequilíbrio contratual, onerando todo o grupo de beneficiários. Forma de tratamento. Tratamento que deve ocorrer preferencialmente na rede credenciada e, apenas na impossibilidade, mediante reembolso integral do tratamento particular. Recurso provido em parte para afastar a obrigatoriedade de cobertura de psicopedagogia, musicoterapia e equoterapia, bem como para determinar que o tratamento ocorra preferencialmente na rede credenciada e, apenas na impossibilidade, mediante reembolso integral do tratamento particular (e-STJ, fl. 313). Os embargos de declaração opostos pela OPERADORA foram rejeitados (e-STJ, fls. 376/382). Inconformada, a OPERADORA interpôs recurso especial com fundamento no art. 105, III, a e c, da CF, alegando dissídio jurisprudencial e ofensa aos arts.1.022, II, do NCPC, 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98, 51, IV, do CDC, sustentando que (1) o TJSP foi omisso sobre a inexistência de cobertura para o tratamento requerido; (2) é legitima a cláusula que estipula limites do número de sessões de terapias, que a cláusula preencheu os requisitos exigidos na lei consumerista e que a cobertura do plano se dá no limite dos procedimentos previstos no rol da ANS; e (3) que o reembolso deve ser limitado à relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticado pelo respectivo produto. Apresentadas contrarrazões, o recurso especial foi admitido na origem. Houve parecer do Ministério Público Federal, opinando pelo não conhecimento do apelo nobre (e-STJ, fls. 537/543). Em seguida, o apelo nobre foi conhecido em parte e, nessa extensão, parcialmente provido em decisão monocrática de minha lavra nestes termos sintetizada: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO INTERPOSTO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. NÃO VERIFICADA. NEGATIVA DA OPERADORA AO ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. ROL DE PROCEDIMENTOS ANS. MÉTODO PRESCRITO PELO MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, PARCIALMENTE PROVIDO. Nos presentes embargos de declaração G. W. sustentou a violação do art.1.022 do NCPC por entender que a decisão embargada padece de contradição, omissão e falta de fundamentação ao não guardar coerência lógica entre relatório, fundamentação e dispositivo, empregar conceitos jurídicos indeterminados e julgar a matéria com parcialidade. Defendeu que, quando não houver nenhum prestador, particular ou credenciado no município em que o Embargante é domiciliado, o plano de saúde é obrigado a garantir o atendimento em prestador particular, ou clínica especializada, sendo certo que o pagamento integral deve ser realizado diretamente ao profissional ou clínica especializada, ou através de reembolso integral ao genitor da autora (e-STJ, fls. 556/584). Houve impugnação. É o relatório. DECIDO. De plano vale pontuar que as disposições do NCPC, no que se refere aos requisitos de admissibilidade dos recursos, são aplicáveis ao caso concreto ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. Da ausência de violação do art. 1.022 do NCPC De acordo com a jurisprudência desta Corte, a contradição ou obscuridade remediáveis por embargos de declaração são aquelas internas ao julgado embargado, devidas à desarmonia entre a fundamentação e as conclusões da própria decisão. Já a omissão que enseja o oferecimento de embargos de declaração consiste na falta de manifestação expressa sobre algum fundamento de fato ou de direito ventilado nas razões recursais e sobre o qual deveria manifestar-se o juiz ou o tribunal e que, nos termos do NCPC, é capaz, por si só, de infirmar a conclusão adotada para o julgamento do recurso (arts. 1.022 e 489, § 1º, do NCPC). Nos presentes embargos de declaração G. W. sustentou a violação do art.1.022 do NCPC por entender que a decisão embargada padece de contradição, omissão e falta de fundamentação ao não guardar coerência lógica entre relatório, fundamentação e dispositivo, empregar conceitos jurídicos indeterminados e julgar a matéria com parcialidade. Defendeu que, quando não houver nenhum prestador, particular ou credenciado no município em que o Embargante é domiciliado, o plano de saúde é obrigado a garantir o atendimento em prestador particular, ou clínica especializada, sendo certo que o pagamento integral deve ser realizado diretamente ao profissional ou clínica especializada, ou através de reembolso integral ao genitor da autora. Contudo, sem razão. Merece destaque que, apesar das profusas ilações do embargante, em nenhum trecho do recurso indicou de forma clara e precisa o ponto sobre o qual a decisão monocrática de minha lavra é contraditória, omissa, deficiente em fundamentação e, menos ainda, por quais motivos suscitou a parcialidade deste julgador. Além das teses mencionadas terem sido arguidas mediante argumentos carentes de respaldo jurídico, o embargante também não demonstrou em que consistiria a incoerência lógica alegada entre relatório, fundamentação e dispositivo. Ressalta-se que o decisum embargado foi claro ao consignar que o acórdão estadual está de acordo com o entendimento consolidado nesta Corte Superior, segundo o qual, no caso de inexistência de estabelecimento credenciado no local, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissionais e serviços de saúde não credenciados do plano e saúde, desde que observados os limites contratuais para ressarcimento. A propósito, confira-se: Com relação ao valor a ser reembolsado, observa-se que a conclusão da instância originária encontra-se dissonante com o entendimento firmado nesta Casa, de que, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98,nos casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado, limitado, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. (e-STJ, fl. 549) Observa-se, dessa forma, que não foi demonstrado nenhum vício na decisão embargada a ensejar a integração do julgado, porquanto a fundamentação adotada na decisão é clara e suficiente para respaldar a conclusão alcançada. Esse, inclusive, é o posicionamento desta Corte, a saber: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. DANOS MORAIS. PENSIONAMENTO. RESPONSABILIDADE CIVIL SUBJETIVA. PROFISSIONAL MÉDICO. CULPA CONFIGURADA. NEGLIGÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE INDENIZAR. CABIMENTO. NEXO DE CAUSALIDADE. PRONTUÁRIO MÉDICO. PREENCHIMENTO. OMISSÃO. PRESSUPOSTO ATENDIDO. DEVER DE CUIDADO E DE ACOMPANHAMENTO. VIOLAÇÃO DEMONSTRADA. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO, OBSCURIDADE E ERRO MATERIAL NÃO VERIFICADOS. 1. Ausentes quaisquer dos vícios ensejadores dos aclaratórios, afigura-se patente o intuito infringente da presente irresignação, que objetiva não suprimir a omissão, afastar a obscuridade, eliminar a contradição ou corrigir erro material, mas, sim, reformar o julgado por via inadequada. 2. Embargos de declaração rejeitados. (EDcl no REsp 1698726/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 20/8/2021) Nesse sentido, é forçoso reconhecer que a parte pretende, na verdade, o rejulgamento da causa. Em suma, a pretensão desborda das hipóteses de cabimento dos aclaratórios, previstas no art. 1.022 do NCPC. Nessas condições, REJEITO os embargos de declaração. Por oportuno, previno as partes de que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, §4º, ou 1.026, §2º, ambos do NCPC. Publique-se. Intimem-se. EMENTA PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. NÃO VERIFICADA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO REJEITADOS.