REsp 2221463 - DECISAO

REsp 2221463 - DECISAO

O recurso especial foi parcialmente provido porque o Tribunal de origem não examinou se estavam preenchidos os requisitos técnicos previstos no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98 para autorizar a cobertura de tratamento não constando no rol da ANS; assim, os autos foram devolvidos ao Tribunal de Justiça para que apure essas questões fáticas e tecnicometodológicas imprescindíveis ao julgamento do mérito.

Parties
Recorrente: CAIXA BENEF DOS FUNC DO BCO DO EST DE SÃO PAULO - CABESP; Recorrida: Maria Cristina Lemes de Caroli
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
25 September 2025
Procedural Posture
Recurso Especial / Provido Parcialmente; Retorno Dos Autos Ao Tribunal De Justiça Para Reexame À Luz Do Art. 10, § 13, Da Lei 9.656/98
Outcome
Recurso especial parcialmente provido para determinar o retorno dos autos ao Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo para reexame à luz do art. 10, § 13, da Lei 9.656/98.
Legal Topics
Fornecimento De Medicamento, Rol Da ANS, Cobertura De Planos De Saúde, Lei 9.656/98, Lei 14.454/2022
Direito Civil Direito Da Saúde Processo Civil Fornecimento De Medicamento Rol Da ANS Cobertura De Planos De Saúde Lei 9.656/98 Lei 14.454/2022

Case Brief

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Parties

CAIXA BENEF DOS FUNC DO BCO DO EST DE SÃO PAULO - CABESP

Recorrente

Maria Cristina Lemes de Caroli

Recorrida

Procedural Posture

Recurso Especial / Provido Parcialmente; Retorno Dos Autos Ao Tribunal De Justiça Para Reexame À Luz Do Art. 10, § 13, Da Lei 9.656/98

Legal Issues

  1. 1 Dever de cobertura de medicamento (Inebilizumabe - Uplizna) não constante do rol da ANS quando prescrito por médico
  2. 2 Validade da negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS
  3. 3 Aplicação dos critérios do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98 para autorizar cobertura de tratamentos não previstos no rol

Ratio Decidendi

O recurso especial foi parcialmente provido porque o Tribunal de origem não examinou se estavam preenchidos os requisitos técnicos previstos no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98 para autorizar a cobertura de tratamento não constando no rol da ANS; assim, os autos foram devolvidos ao Tribunal de Justiça para que apure essas questões fáticas e tecnicometodológicas imprescindíveis ao julgamento do mérito.

Court Disposition

Recurso especial parcialmente provido para determinar o retorno dos autos ao Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo para reexame à luz do art. 10, § 13, da Lei 9.656/98.

Orders

  • Determina o retorno dos autos às instâncias ordinárias para que sejam examinados os requisitos previstos no § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98 e demais questões fáticas pertinentes.