EREsp 1864421 - DECISAO

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O recurso foi negado porque o contrato entre as partes continha cláusula expressa de exclusão de cobertura para procedimentos não listados no Rol da ANS e não havia previsão na Diretriz de Utilização aplicável para o uso do eculizumabe na patologia do autor; além disso, o fornecimento pelo Estado (União) estava efetivado em autos conexos, e a imposição de custear medicamento de altíssimo custo pela operadora, sem previsão contratual ou legal, causaria desequilíbrio econômico-financeiro, autorizando a manutenção da exclusão contratual e a negativa de obrigação de fornecimento pelo plano.

Parties
Apelado: autor; Apelante: Cooperativa Médica; Ré: União
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
30 March 2021
Procedural Posture
Recurso Especial / Julgamento De Recurso Especial Decisão Final (nega Provimento)
Outcome
Negado provimento ao recurso especial
Legal Topics
Fornecimento De Medicamento De Alto Custo, Rol De Procedimentos E Eventos Em Saúde Da ANS, Cláusula De Exclusão Contratual, Cobertura De Plano De Saúde, Direito À Saúde
Processual Civil Direito Civil Direito Do Consumidor Direito Da Saúde Saúde Suplementar Fornecimento De Medicamento De Alto Custo Rol De Procedimentos E Eventos Em Saúde Da ANS Cláusula De Exclusão Contratual +2 more

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Parties

autor

Apelado

Cooperativa Médica

Apelante

União

Ré

Procedural Posture

Recurso Especial / Julgamento De Recurso Especial Decisão Final (nega Provimento)

Legal Issues

  1. 1 Obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do medicamento Eculizumabe (Soliris) para Hemoglobinúria Paroxística Noturna quando não previsto no Rol da ANS
  2. 2 Validade e abusividade de cláusula contratual que exclui procedimentos não listados no Rol da ANS
  3. 3 Efeito de decisão administrativa/juridicional da União sobre obrigação contratual do plano de saúde

Ratio Decidendi

O recurso foi negado porque o contrato entre as partes continha cláusula expressa de exclusão de cobertura para procedimentos não listados no Rol da ANS e não havia previsão na Diretriz de Utilização aplicável para o uso do eculizumabe na patologia do autor; além disso, o fornecimento pelo Estado (União) estava efetivado em autos conexos, e a imposição de custear medicamento de altíssimo custo pela operadora, sem previsão contratual ou legal, causaria desequilíbrio econômico-financeiro, autorizando a manutenção da exclusão contratual e a negativa de obrigação de fornecimento pelo plano.

Court Disposition

Negado provimento ao recurso especial

Orders

  • Nego provimento ao recurso especial
  • Publique-se e intimem-se